Myoclonus

** Quick Dx: กล้ามเนื้อกระตุก โดยไม่ได้ตั้งใจ **
 * Myoclonus **

**คือ** อาการกระตุกของกล้ามเนื้อขึ้นอย่างทันทีทันใด โดยไม่ได้ตั้งใจ บังคับไม่ได้ ** myoclonus ** เป็นลักษณะอาการไม่ใช่โรค แต่พบอาการที่พบร่วมในโรคต่างๆได้หลายชนิด มีได้สองลักษณะ คือ - positive myoclonus: เป็นหดเกร็งของกล้ามเนื้ออย่างทันที - negative myoclonus: เป็นการ relaxztion ของกล้ามเนื้ออย่างทันที อาการอาจเป็นอาการเดี่ยวหรือเป็นลำดับ มีทั้งแบบเป็น pattern และไม่เป็น pattern อาจเป็นแบบไม่บ่อยหรือบ่อยหรือเป็นหลายครั้งในแต่ละนาที บางครั้งถูกกระตุ้นจากสิ่งเร้าภายนอก แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นตนเองไม่สามารถควบคุมได้ ตำแหน่งที่เป็นอาจเป็นเพียงบางกล้ามเนื้อ บางกลุ่มหรือทั้งด้านก็ได้ หากเป็นมากและรุนแรงจะทำให้มีปัญหาในการกินเดินหรือ พูดได้ ในกรณีที่เป็นมากมักมีสาเหตุจากด้านสมองหรือเสินประสาทเป็นหลัก ในคนปกติก็พบได้เช่น การสะอึกหรือกระตุกเวลาหลับในบางครั้ง เป็นต้น

** การแบ่งประเภท ** แบ่ง 2 แบบใหญ่ๆคือ แบ่งตามสาเหตุและ ตำแหน่งตาม neurophysiology ** แบ่งตามสาเหตุ ** ได้ดังนี้ ** 1.Physiologic myoclonus ** เป็นอาการกระตุกของกล้ามเนื้อที่พบได้ในคนปกติทั่วไป เกิดมีได้ในบางครั้ง เช่น อาการสะอึก(Hiccup เป็นการกระตุกของกระบังลม) หรือ การกระตุกของตัวหรือแขนขาในช่วงเวลานอนหลับ(Hypnic jerk) ** 2.Essential myoclonus(EM) ** คือการกระตุกที่ไม่พบสาเหตุหรือเกิดจากโรคใดๆ เป็นอาการกระตุกที่เป็นซ้ำๆกัน จนสร้างปัญหาหรือมีผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน ถือว่าเป็นโรคกระตุก อาการจะค่อยเป็นค่อยไปอย่างช้าๆและไม่รุนแรง ซึ่งต่างจาก physiologic ที่เป็นบางครั้งและไม่รบกวนการดำเนินชีวิต ในส่วนนี้แบ่งได้ 2 อย่าง __ 2.1 Idiopathic EM __ ไม่ทราบสาเหตุ __ 2.2 Hereditary EM __ เกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุ์กรรมแบบเด่น (Dominant inheritance) มักมีอาการก่อนอายุ 20 ปี และมักเป็นที่ลำตัวส่วนบน อาการเป็นมากขึ้นขณะทำกิจกรรม ดีขึ้นเมื่อดื่มแอลกฮอร์ ** 3.Epileptic myoclonus ** (EpM) เป็น myoclonus ที่พบในผู้ป่วยโรคลมชักเรื้อรัง โดยที่เป็นอาการเดียวขณะชักหรืออาการร่วมในการชัก การตรวจวินิจฉัยโดยใช้ electroencephalography(EMG) ช่วยแยกจากโรคชัก ** 4.Symptomatic myoclonus ** หรือ secondary myoclonus คืออาการกระดุกที่มีสาเหตุ เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด สาเหตุที่พบบ่อยสุดคือกลุ่มผู้ป่วยที่เป็น diffuse neurological involvement(seizures, ataxia, mental status abnormalities) สาเหตุต่างๆที่พบได้มีดังนี้ __ -Neurodegenrative disorders __ : multiple system atrophy(MSA),Corticobasal degeration(CBS), Huntingtion’s disease, Alzheimer’s disease และกลุ่ม Lewy budy disorders(dementia with lewy bodies(DLB) และ Parkinson’s disease) __ -Drugs,Toxin & metabolic __ : ยาเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เช่นยาจิดเวช(lithium, TCA, serotonergic drugs) หรือยาทำให้เกิดเมื่อมีความผิดปกติร่วมทางmetabolic อื่นๆ รักษาโดยการหยุดยาและแก้ไขปัญหาmetobolic __ -Infection of Post infection __ : ที่ชัดเจนคือ acute หรือ subacute Creutzfeldt-Jacob disease(CJD)และ Subacute sclerosing parencephalitis(SSPE) จะมีอาการ rapid progressive demontia ร่วมกับ myoclonus และ ataxia สาเหตุการติดเชื้ออื่นๆที่พบ เช่น HIV infection,herpes simplex encephalitis เป็นต้น __ -Post anoxic encephalopathy __ : เกิดในผู้ป่วย hypoxic encephalopathy แบ่งได้สองระยะ ระยะ Acute: ขณะอยู่ในขั้นโคม่า มักมีอาการกระตุกเล็กๆหลายจุด ที่แขนขา กล้ามเนื้อใบหน้า หรือดวงตากระดุกเป็นจังหวะหรือเอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง ระยะ Delayed(Lance-Adam syndrome): อาการผู้ป่วยมีดังนี้ dysarthria, ataxia, rigidity, pyramidal signs, cognitive impairment, seizure และ occulomotor disturbances และอาการ myoclonus จะเกิดหลังพันช่วง acute ประมาณ 2-3 วันถึงเป็นเดือน เป็นแบบ focal, multifocal, segmental หรือ generalized หรือเป็นในขณะเดิน จะพบการเดินแบบกระเด้งเรียกว่า Bouncing gait จากการสูญเสีย postural tone ซึ่งเป็นลักษณะ negative myoclonus __ -Opsoclonus-Myoclonus __ : การเคลื่อนไหวผิดปกติของตา เป็น conjugate eye movement ไปทุกทิศทุกทาง ไม่เป็นจังหวะ __ -Psychogenoc myoclonus __ : เป็นการกระตุกที่เกิดจาก conversion disorder หรือพบเมื่อมี secondary gains เข่น factitious disorder กับ malingering ซึ่งอาการมีลักษณะ ไม่คงเส้นคงวา ไม่เข้ากับtypical organic myoclonus ดีขึ้นเองเป็นช่วงๆ อาการเป็นทันทีและหายได้เอง อาจดีขึ้นหรือแย่ลงด้วยยาหลอก อาการลดลงเมื่อทำให้วอกแวก

** แบ่งตามตำแหน่งทาง **** Neurophysiological classification ** 1.Cortical และ cortical-subcortical myoclonus 2.Subcortical-supraspinal myoclonus 3.Spinal myoclonus 4.Peripheral myoclonus ** 1.Cortical myoclonus and cortical-subcortical myoclonus ** เกิดที่ตำแหน่ง Cerebral cortex ในส่วนของ motor area เป็นการกระตุกที่พบบ่อยที่สุด มีอาการเด่นที่หน้าและมือ การกระตุกมักเป็นแบบ multifocal และเกิดในช่วงที่มี action การทำงานของอวัยวะนั้น แต่ระวังสับสนกับ tremor ในกรณีที่กระตุกเป็นจังหวะและมีความถี่มากๆ ในส่วนที่เป็น focal myoclonus ที่แขนหรือขา สามารถพบได้ใน cortical myoclonus ที่มีสาเหตุจาก structure lesion ที่บริเวณ contralateral sensorimotor area และในกลุ่ม degenerative disease เช่น CBD เป็นต้น ปัจจัยกระตุ้น ที่พบได้ - light touch หรือ muscle stretch <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">- phonic stimulation ** 2.Subcortical-supraspinal myoclonus ** <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">เกิดที่ตำแหน่ง thalamus หรือ brain stem โดยที่ไม่มี cortical discharge นำมาก่อน <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">thalamus หรือ brain stem โดยที่ไม่มี cortical discharge นำมาก่อน <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">1.thalamic myoclonus จะทำให้เกิด unilateral asterixis <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">2.brainstem myoclonus จะทำให้เกิด reticular reflex myoclonus. essential myoclonus, myoclonus-dystonia และ hyperekplexia มักเกิดที่ตำแหน่งต้นแขนต้นขา และกล้ามเนื้อในแนวกลางของร่างกาย และมักเป็นในส่วน flexure มากกว่า extensor และมักตอบสนองต่อการถูกกระตุ้นได้ง่าย <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">- hyperekplexia เป็น brainstem MC ที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีเสียงมากระตุ้นโดยผ่าน caudal pontine reticular nucleus <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">- reticular reflex MC เป็นการกระตุกของ sternocliedomastoid m. ก่อนแล้วมีการกระตุกบริเวณศีรษะตามมา บ่งถึง ascending activation ที่ก้านสมอง ** 3.Spinal myoclonus ** <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">มี 2 รูปแบบ <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">1. Spinal segmental MC เกิดเฉพาะกล้ามเนื้อที่ติดต่อกัน 2-3 segments เกิดขึ้นเองและเป็น rhythmic เกิดจากการกระตุ้นมากเกินของ spinal segment นั้นๆ สาเหตุอาจเกิดจาก viral irritation หรือ structural lesions(inhibit การทำงาน anterior horn cells) เช่น syringomyelia, cord tumor, ischemia หรือ demyelination ซึ่ง MC ชนิดนี้จะทนต่อการกระตุ้นต่างๆ และ ที่มาจาก supraspinal influences <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">2. Propriospinal MC เกิดจากปัญหาที่ propriospinal system ซึ่งเป็น intraspinal pathway ที่มีการเชื่อมต่อกับ spinal segment หลายๆส่วน ทำให้ MC มีการย้ายที่ไปส่วนบนหรือลงล่างได้ การนอนหงายทำให้แย่ลง ผู้ป่วยจะไม่มีอาการที่ใบหน้า และไม่ไวต่อการกระตุ้นด้วยเสียงซึ่งจะช่วยแยกจาก reticular reflex MC ** 4.Peripheral myoclonus ** <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">มักเป็นแบบ focal เนื่องจากการระคายเคืองของ nerve root, peripheral nerve หรือ plexus mc ชนิดนี้ที่่พบบ่อยได้เแก่ <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">Hemifacial spasm(HFS) เป็นการกระตุกของกล้ามเนื้อใบหน้าเนื่องจากเส้นประสาทคู่ที่ 7 เป็นๆหายๆ ไม่เป็นจังหวะ มักเริ่มที่รอบดวงตา ต่อมาที่หน้าผาก ที่แก้ม มุมปาก หรือที่คอ ข้างเดียวกัน จะเป็นมากขึ้น เมื่อมีการเคี้ยว พูดหรือ การปิดตาสนิท ซึ่งสาเหตุเกิดจากการระคายเคืองของ รากประสาทคู่ที่ 7 กับอวัยวะข้างเคียง เช่น vascular loop(anterior & posterior inferior cerebellar a. หรือ vertebral a.) บางรายอาจพบเป็น cerebellopontine tumor หรือ demyelinating plaques หรือเคยมีการบาดเจ็บที่เส้นประสาทมาก่อน ** 5.Psychogenic MC ** <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">EEG ในกรณีนี้จะเหมือน voluntary movement เนื่องจากพบ negative EEG potential ก่อนเกิด EMG jerk 1-2 วินาที

** การรักษา ** 1. รักษาสาเหตุของโรคพื้นฐาน 2. รักษาอาการ myoclonus <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">2.1 กรณีที่เกิดจาก toxic และ metabolic เมื่อรักษาต้นเหตุแล้วอาการmyoclonus ก็จะดีขึ้น <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">2.2 Opsaclonus myoclonus รักษาโดยการให้ immunotherapy เช่น IVIG,steroids และยารักษามะเร็ง ช่วยบรรเทาอาการหรือหายได้ <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">2.3 กรณีที่เกิดจากสาเหตุที่ไม่รักษาให้หายขาดได้ จะให้ยารักษาตามอาการแต่อาการมักจะไม่ดีขึ้นมากนัก โดยเฉพาะ negative MC และ segmental MC มักไม่ตอบสนองต่อการรักษา <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">การเลือกยาควรพิจารณาตาม physiological classification ** Cortical myoclonua ** <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-sodium valpoate 750-1000 mg/day <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-clonazepam 2-6mg/day(แบ่ง bid-tid) <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-levetiracetum 1000-3000mg/day(bid) เริ่ม 250-500mg/day เพิ่ม 500mg/week ** Cortical-subcortical myoclonus ** <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-Sodium valproate เป็นยาหลัก <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-lamotrigine ตัวเดียวหรือให้ร่วมกับsodium valpoate <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-adjunctive med.อื่นๆ: ethosuximide,zonisamide และ clonazepam ** Subcortical-supraspinal myoclonus Spinal myoclonus ** <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-cornazepam เป็นยาหลักหรือ diazepam แทนก็ได้ <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-botulinum toxin injection ** Peripheral myoclonus ** <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-carbamazepine ได้ผล 50% <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-botulinum toxin injection ออกฤทธิ์ใน 2-5 วัน อยู่นาน 10-28 อาทิตย์ และฉีดซ้ำทุก 3-6 เดือน สามารถควบคุมอาการกระดุก 66-100% <span style="color: black; font-size: 10pt; line-height: 14.25pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm;">-การผ่าตัด decompression ของเส้นประสาท CN-7 ได้ผลดี 80-97% ของผู้ป่วย HFS จาก vascular loop สามารถเป็นซ้ำได้ 25%
 * การเลือกใช้ยา**

** Ref. ** 1.<span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: initial; background-origin: initial; background-position-x: 100%; background-position-y: 50%; background-repeat: no-repeat; cursor: pointer;">[] 2.<span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: initial; background-origin: initial; background-position-x: 100%; background-position-y: 50%; background-repeat: no-repeat; cursor: pointer;">[] 3.<span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: initial; background-origin: initial; background-position-x: 100%; background-position-y: 50%; background-repeat: no-repeat; cursor: pointer;">[]