Snake+bite

หลังงูกัดพิษจะค่อยๆดูดซึมเข้าสู่ระบบร่างกาย การใช้เชือกรัดเหนือแผลมีส่วนช่วย แต่ต้องคลายทุก 10 – 15 นาทีเพือป้องกันการขาดเลือด หากทำได้ใช้ bandage พันรัดและพยายามอย่าเคลื่อนไหวส่วนที่ถูกกัด เพื่อลดการดูดซึม
 * __S __****__ n __****__a __****__k __****__e __****__ b it e __**
 * Quick Rx: antivenom งูเขียว 5 vial+5%NSS 50 cc in 30 min **
 * antivenom งูเห่า 10 vial+5%NSS 100 cc in 30 min **
 * งูพิษกัด ****Snake bite **

แยกเป็น 3 กลุ่ม พิษงู มีผลต่อระบบเลือด ระบบประสาท หรือ ระบบกล้าม

1. ส่งตรวจห้องปฎิบัติการ - CBC,UA,electrolyte,Cr ดูภาวะ hemolysis การทำงานของไต <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">**- VCT stat then q 6 hr if >20-30 min ให้ antivenom** <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">หากแรกรับ VCT ปกติ อาการไม่ปวดไม่บวมมาก อาจ repeat อีก 2 ชั่วโมง <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ปกติให้กลับบ้านได้ นัด F/U ตรวจ VCT และอาการ วันถัดมา <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">หากผิดปกติ ให้ตรวจถึง 3 วัน เพราะกลับมาผิดปกติจากฟิษตกค้างที่แผล <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ไม่จำเป็นต้องตรวจ PT,PTT,TT การรักษาดู VCT เป็นหลัก <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2. ยาปฏิชีวนะ ยากินหรือฉีดแล้วแต่ความรุนแรง เช่น amoxicillin 2*2 pc, augmentin1.2g.ivq8hr เป็นต้น <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แต่การให้ prophylactic ไม่จำเป็น <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3. ให้ยาแก้ปวดกินหรือฉีด ระวังยาที่มีผลต่อระบบประสาทและห้ามใช้ aspirin <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">4. ทำแผล, ประคบเย็น ยกเท้าหรือส่วนที่ถูกกัดสูง เพื่อลดบวม <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">5. observe v/s, bleeding precaution, สังเกตุอาการเลือดออกผิดปกติ สังเกตอาการ 24 ชั่วโมง <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">6.**indication การให้ antivemon พิษงูเขียว ** <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เมื่อ VCT มากกว่า 20 นาที,เลือดออกผิดปกติ, platlet ต่ำกว่า 100,000 หรือ ไตวายหากเป็นแมวเซา <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ปล. ผสม 5%DW หรือ 5%DNSS หริอ 5%DN/2 10 cc/vial <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ปล. ให้จน VCT ปกติ และตรวจซ้ำอีก 24 hr <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">7. ให้ tetanustoxoid รอ VCT ปกติก่อน <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ทำ I/O วัด urine output <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">พิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมี <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">- มีอาการ uremia <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">- Fluid overload <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">- Cr> 10mg/dl หรือ BUN>100 หรือ K>7mEq/l หรือ symptomatic acidosis
 * <span style="color: #00a84c; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1. งูเขียวหางไหม้ ****<span style="color: #00a84c; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">(green pit viper), ****<span style="color: #663300; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">งูกะปะ ****<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> Malayan pit viper,งู <span style="color: #663300; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แมวเซา Russel’s viper <span style="font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> ทั้งหมดเป็น <span style="color: #943634; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> hematotoxin **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Management **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">: Antivemon 3-5 vials+5%DW 30-50 cc iv 30 min **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Management เพิ่มเติม **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> กรณีแมวเซาต้องดูภาวะไตวายเป็นหลักสำคัญ


 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2. งู <span style="color: #663300; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เห่า cobra(พบตามสวนไร่นาหมู่บ้าน), <span style="font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">งู <span style="color: #663300; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">จงอาง king cobra (พบตามป่าเขา), งูสามเหลี่ยม banded krait **
 * <span style="color: #663300; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">งูทับสมิงคลา Malayan krait เป็น <span style="color: #31849b; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">neurotoxin **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Management **

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1. ส่งตรวจห้องปฎิบัติการ- CBC,UA,electrolyte,Cr ดูภาวะ hemolysis การทำงานของไต <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2. ยาปฏิชีวนะ ยากินหรือฉีดแล้วแต่ความรุนแรง เช่น amoxicillin 2*2 pc, augmentin1.2g.ivq8hr เป็นต้น <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การให้ prophylactic ไม่จำเป็น <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3. ยาแก้ปวดกินหรือฉีด ระวังยาที่มีผลต่อระบบประสาท <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">4. ส่วนที่ถูกกัด ประคบเย็น ยกเท้าหรือส่วนที่ถูกกัดสูง เพื่อลดบวม <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แผลอาจต้อง early debridgement หากมี skin necrosis ก่อนที่จะลุกลามไปมาก <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การให้ antivenom ไม่ช่วยลดหรือป้องกัน skin necrosis <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">5. observe v/s, neuro sign q 1hr (12-24hr)ซึมลง หายใจช้า วัด peak flow ลดลง notify <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ต้องใส่ Endotracheal tube หากมี repiratory failure <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ระยะเวลา on ventilator ประมาณ 10- 12 ชั้วโมง <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">6.**indication การให้ antivenom** **เมื่อเริ่มมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง** หนังตาตก ซึมลง หายใจช้า <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">7. ให้ tetanus toxoid 0.5cc im
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">พิษงูเห่า : Serum 10 vials+5%DW 100 cc iv 30-60 min **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">พิษงูจงอาง สามเหลี่ยม ทับสมิง.: Serum 50-100ml **

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1.**พิษต่อระบบประสาท** พิษงูจับที่ neuromuscular junction ทำให้ acethylcholine ออกฤทธิ์ไม่ได้ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">-Local:แผลจะปวดบวมอักเสบ มากน้อยขึ้นกับชนิดและพิษงู อาจมี tissue necrosis <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">-Systemic:อาการระบบประสาท กล้ามเนื้ออ่อนแรง: หนังตาตก พูดไม่ชัด กลืนลำบาก อัมพาต หยุดหายใจ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2.**พิษต่อระบบเลือด** <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">พิษงูแมวเซา กระตุ้น factor X และ V เกิด microthrombi อุดตันหลอดเลือด เกิด DIC ได้ และ พิษทำให้ไตวายได้ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">พิษงูกะปะ งูเขียวหางไหม้ เป็น thrombin-like และเพิ่ม fibrinolytic activity ย่อยสลาย fibrinogen และอาจทำให้ platelet ต่ำลง <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">-Local: ปวดบวมน้อยถึงมาก อาจพบ blister, hemorrhagic bleb, ecchymosis ,bleeding from fank mark, และอาจมี tissue necrosis ได้ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">-Systemic: เลือดออกผิดปกติ ตามไรฟัน ผิวหนังใต้ผิวหนัง รอยเขี้ยว กล้ามเนื้อ รอยเข็ม ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ หากเป็นแมวเซาอาจเกิดไตวายได้ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">พิษงูทะเล: ปวดกล้ามเนื้อ myoglobinemia ปัสสาวะเข้ม อาจเกิดไตวาย และเสียชีวิตรวดเร็วจาก ภาวะ hyperkalemia
 * <span style="color: #632423; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3. งูทะเล มีผลต่อ ระบบกล้ามเนื้อ เกิด rhabdomyolysis **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการและอาการแสดง **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3.พิษต่อระบบกล้ามเนื้อ **

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เป็นผงบรรจุขวด ตอนใช้ต้องผสมน้ำกลั่นขวดละ 10 cc <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">**จากองค์การเภสัชกรรม** มี 3 ชนิด กะปะ เห่า แมวเซา เป็นน้ำ ขวดละ 10 cc <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1. Serum+NSS or 5%DN/2 100-200 cc iv drip ช้าๆ <span style="font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">สังเกตอาการข้างเคียง หากไม่มีให้หมดใน 30-60 นาที <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ไม่จำเป็นต้องทำ skin test เชื่อไม่ได้ เพราะการแพ้เป็น anaphylactoid reaction กระตุ้น complement ไม่ใช่ IgE <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2.เตรียม adrenaline 1:1000 0.5 ml ผู้ใหญ่, 0.01ml/kg ในเด็ก sc/im เผื่อแพ้ serum <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ปล.การให้ antihistamine/corticosteroid ก่อนให้ serum ไม่สามารถช่วยป้องกันการแพ้ได้ [|pediatric dose calculator.xls]
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การให้เซรุ่ม ****<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Antivenom **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">จากสถานเสาวภา **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> มี 7 ชนิด เห่า จงอาง สามเหลี่ยม ทับสมิงคลา แมวเซา กะปะ เขียวหางไหม้
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ขนาดที่ใช้ **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> ขึ้นอยู่กับชนิดงูพิษและอาการ เด็กผู้ใหญ่ใช้ขนาดเดียวกัน
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การให้เซรุ่ม **

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Ref. 5. http://surgerynote.wikispaces.com/Snake+bite
 * 1) []
 * 2) Guidelines for the Clinical Management of Snake bites in the South-East Asia Region (WHO)[]
 * 3) []
 * 4) []