TB+special

=Tuberculosis special treatment= **Rifampicin CI: โรคตับ jaundice, 1st trimeter pregnancy Ethambuthal CI: optic neuritis** 1. **กรณีตั้งครรภ์** ยาที่ควรใช้คือ INH,ETB,Rifampicin ยาที่ควรเลี่ยง Streptomycin ทำให้ทารกหูหนวก ยาที่ไม่ควรใช้เลย PZA มี ผลข้างเคียงต่อตับของหญิงตั้งครรภ์ 2. ** ในผู้ป่วยโรคไต ** INH, Rifam ไม่ต้องลดขนาดยา ETB ปรับยาตาม Creatinine creance Ex. < 10 q 48 hr PZA ไม่มีข้อมูลเพียงพอ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ ถ้าจำเป็นควรลดขนาดยาและติดตามการแพ้พิษยาต่อตับเป็นระยะ Streptomycin ควรหลีกเลี่ยงการใช้ ถ้าจำเป็นต้องให้ปรับตาม creatinine clearance 3. ** ในผู้ป่วยโรคตับ ** กรณีมีประวัติโรคตับ แต่ผล LFT ปกติ ให้ยาทุกอย่างได้ กรณีผล LFT ผิดปกติ ให้ตามนี้ - SGOT, SGPT สูงไม่เกิน 3 เท่าของค่าปกติ ให้ 2HRE(s)/7HR ได้ - SGOT, SGPT สูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติ ให้ 2HES/16HE กรณี acute hepatitis และมี jaundice ควรให้ยาที่ไม่ทำอันตรายต่อตับไปก่อน เช่น streptomycin, ethambutol, และหรือ ciprofloxacin กระทั่ง SGOT, SGPT กลับมาสู่ปกติจึงเปลี่ยนสูตร 2HRE/7HR
 * Special case treatment**

- มีผื่นคันและมีไข้ ต้อง admit หยุดยาวัณโรคทุกอย่าง ให้ calamine lotion ทาผื่น ยาแก้แพ้สำหรับอาการคัน หากหายจากการแพ้แล้ว ลองให้ยาโดยเริ่มต้นขนาดน้อยๆ เช่น 1/4, 1/2, 1, 2, 3 tab เริ่มต้นด้วย INH ตามด้วย ETB ต่อด้วย Rifam - กรณี severe skin เช่น Steven Johnson Syndrome หรือ Exfoliative Dermatitis ต้องหยุดยาทุกตัว รักษาโดยการให้ยาแก้แพ้ Prednisolone 60 mg /day or Dexamethasone 4 mg q 8 hr Calamine lotion ทาผื่น Chloramphenical eye ointment กรณีที่มีอาการทางตา Antibiotic ถ้ามีการติดเชื้อ ถ้าหายจากการแพ้ยาให้ยาวัณโรคขนาดต่ำทดสอบดูว่าแพ้ยาใด หยุดยาถ้าต้องใช้ยาให้ใช้ SM, ETB และ Ciprofloxacin เมื่อสมรรถภาพคืนสู่ปกติ เริ่ม INH ขนาดต่ำแล้วตรวจดู LFT 1 สัปดาห์ ก่อนเริ่ม Rifampicin สมาคมอุรุเวชแนะนำสูตร 2HRE/7HR หลังตรวจตับคืนสู่ปกติ (เลี่ยงการใช้ RMP ร่วมกับ PZA) INH : transaminase สูงได้เล็กน้อยไม่เกิน 3 เท่า 10-20% ลดลงเองได้ โดยไม่ต้องหยุดยา 1% เกิดตับอักเสบจริง กลไกเชื่อว่าเกิดจาก Hypersensitivity Rifampicin : พบเป็นแบบ cholestatic หรือมี bilirubin สูงขึ้นเพียงอย่างเดียว กลไกการเกิดตับอักเสบไม่ทราบ บางครั้งกลับมาใข้ใหม่ก็ไม่เกิด PZA : ตับอักเสบเกิดจากการให้ยาขนาดสูง สมรรภาพของต้บผิดปกติ INH+RMP+PZA แล้วเกิด LFT ผิดปกติ 1.Bilirubin สูงอย่างเดียวให้ยาต่อ ติดตาม LFT ทุก 1 สัปดาห์ หยุดยา Rifam ถ้า bilirubin ยังคงมีค่าสูง 2. Transaminase สูงมากกว่า 3 เท่า และมี jaundice - ให้หยุดยาทุกชนิด ติดตาม LFT - ให้ยา Streptomycin, Ethambutol, Ofloxacin ในรายที่เป็นวัณโรครุนแรง - และให้ยากลับใหม่เมื่อ LFT ปกติ ต่อไป เริ่มให้ INH full dose : ถ้ามี clinical hepatitis ให้หยุดยา INH, และให้สูตรที่ไม่มี INH เช่น SM, PZA, RMP, EMB
 * ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา **
 * ผิวหนัง** - คันโดยไม่มีผื่น ให้ยาวัณโรคต่อ ให้ยาแก้แพ้ หากมีผื่นให้กลับมา
 * ตับอักเสบ**
 * แนวทางปฏิบัติเมือให้ยาแล้วเกิดตับอักเสบ**
 * ถ้าไม่มี hepatitis ให้ยาตัวเก่า HRZE

3. Transamine น้อยกว่า 3 เท่า - ให้ยาต่อ ติดตาม LFT - ถ้า enzyme ขึ้นเกินกว่า 3 เท่า หยุดยารักษาจนกว่าจะกลับสู่ปกติ ป้จจัยที่ทำให้เกิดตับอักเสบ - อายุมาก - ตั้งครรภ์ - chronic alcoholism or chronic liver disease - คนผอม ขาดอาหาร - HIV positive คำแนะนำผู้ป่วย ถ้ามีคลื่นใส้ อาเจียน ดีซ่าน ให้หยุดยาแล้วมาพบแพทย์ กรณีดื่มสุราให้หยุดดื่ม อื่นๆ - วิงเวียน มึนงง หูอื้อ หยุด streptomycin - ตามัว ตาบอดสีแดงกับเขียว หยุด ETB และไม่ให้อีกเลยแม้ตามัวจะดีขึ้น - คลื่นใส้อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหารให้กินยาหลังอาหาร - ปวดท้องให้ยาลดกรด - Peripheral neuropathy ตรวจว่าขนาด INH ถูกต้องหรือไม่ ให้ VitB6 100 mg /day จนอาการหายไป หลังจากนั้นให้ vitB6 10 mg/day - ชารอบปากหรือบริเวณที่ฉีด streptomycin อาการนี้จะหายไปเอง - Influenza-like มักเกิด 1-2 hrs หลังกิน Rifampicin มักมีอาการนาน 8 ชั่วโมง มักเกิดระหว่างเดือนที่ 3-6 ของการรักษามักจะหายไปเอง แนะนำ กิน Rifam เวลาเดียวกันทุกวัน หากมีอาการมากลดขนาดลง 150 mg เป็นเวลา 3-5 วัน - หน้าแดงและผิวหนังคัน น้ำตาไหล อาจเกิดจากการกิน Rifam ช่วงเดือนแรกของการรักษาให้ CPM - ปัสสาวะ น้ำตา เหงื่อเป็นสีแดง เกิดจากการกิน Rifam เป็นปกติ ให้ความรู้ผู้ป่วย