Parkinson

** Quick dx ** : rest tremor, rigidity, bradykinesia และ postural instability สั่น แข็งเกร็ง ช้า ทรงตัวไม่ดี ** Ex: levodopa200+benserazide20mg 0.5*3ac ** ** Artane(benhexol) 0.5*3 pc ** ** Domperidone ** 9-53-042157 ** โรคพาร์กินสัน ** คือ โรคที่เป็นความเสื่อมของระบบประสาท(neurodegenerative disorders) ที่ส่งผลให้เกิดอาการเกร็ง สั่น เคลื่อนไหวช้า ** Incidence ** เป็นกลุ่มโรคความเสื่อมของระบบประสาทพบรองจาก โรคอัลไซเมอร์หรือโรคหลงลืม ในไทยมีผู้ป่วยที่ลงทะเบียนไว้ประมาณ 30,000 ราย ตัวเลขที่แท้จริงน่าจะมีประมาณ 6-7 หมื่นราย อายุที่พบประมาณ 55- 60 ปี พบได้ในชายและหญิงอัตราส่วนพอๆกัน ส่วนน้อยที่พบอายุน้อยกว่า 40 ปีและจะจัดเป็นกลุ่มที่เกิดในอายุน้อยเรียกว่า Young-onset Parkinson’s disease(YOPD) จะมีพยาธิสภาพเหมือนกันแต่การดำเนินโรคต่างกับผู้ป่วยที่มีอายุมาก ** ปัจจัยเสี่ยง ** อายุที่มากขึ้น ประวัติของโรคพาร์กินสันในครอบครัวโรคเฉพาะหากเป็นญาติที่ไกล้ชิดเช่นพี่น้องกันจะมีความเสี่ยงสูงขึ้น ** สาเหตุของโรคพาร์กินสัน ** เกิดจากความเสื่อมตายโดยไม่ทราบเหตุของเซลล์ใน substantia nigra โดยเฉพาะในส่วนของ substantial nigra pard compecta(SNc) ทำให้ dopamine ลดลง ส่งผลให้การทำงานของ steiatum ใน basal ganglion เสียไป ทำให้เสียสมดุลในการทำงานของ direct และ indirect pathway ใน basal ganglion ทำให้เกิดอาการสั่นและเคลื่อนไหวช้าลง มักจะแสดงอาการเมื่อจำนวน dopaminergic cells ใน SNc ลดน้อยไปกว่า 60% สาเหตุที่อาจเป็นไปได้ที่ก่อให้เซลล์เสื่อม เช่น สารพิษ(Mg, CO)โรคทางพันธุกรรม(Wilson) การอักเสบ โรคเส้นเลือดสมอง การติดเชื้อเป็นต้น ** พยาธิสภาพ ** __ การตรวจทางพยาธิสภาพ __ พบสมองส่วน substantial nigra สีจางลงไป __ ตรวจทางจุลพยาธิสภาพ __ พบ Lewy body มากขึ้นซึ่งเป็น inclusion ใน cytoplasm ที่พบมากในเซลล์สมองส่วน SNc, Locus coeruleus, Thallamus และพบบางส่วนใน cerebral cortex แต่ Lewy body ไม่จำเพาะเจาะจงสำหรับโรคนี้เท่านั้นแต่ยังพบได้ในผู้สูงอายุและโรคความเสื่อมอื่นๆ __ การเสื่อมของระบบประสาท __ จะเริ่มจากล่างขึ้นบน โดยเริ่มจากส่วนล่างของ brain stem ที่ dorsal motor nucleus of vagus n., olfactory bulb และ intermediolateral column ของไขสันหลัง จะมีปัญหาเรื่องการดมกลิ่นและรับรสที่ลดลง โดยยังไม่มีอาการสั่นเป็น prodome symptoms เมื่อมีการเสื่อมถึง midbrain และ SNc แล้วจึงมีปัญหาในการเคลื่อนไหวและการสั่นตามมา หากเสื่อมต่อไปถึง temporal และ cerebral cortex ก็จะพบอาการที่เกิดจากความผิดปกติของส่วนนั้นๆ ** ขั้นตอนการสร้าง **** Dopamine ** * Tyrosine a.â ---tyrosine hydroxylase(TH)à Dopamine * Dopamine —monoamine oxidase(MAO),cathechol-O-methyl transferase(COMT)àHomovanillic acid(HVA) และถูกกำจัดออกจากร่างกาย โดยผู้ป่วยพาร์กินสันจะมี dopamine และ TH ลดลง ** อาการและอาการแสดง ** อาการเริ่มต้น เกือบทุกรายมักมีอาการเคลื่อนไหวที่ช้าลงข้างใดข้างหนึ่งของร่างกาย ร่วมกับอาการสั่นเกร็ง ต่อมามีอาการเดินติดขัดร่วมกับอาการสั่นมากที่มือ อาการจะเพิ่มความรุนแรงขึ้นตามระยะเวลา เช่น 6 เดือนถึง 2 ปี อาการต่างๆของผู้ป่วยที่พบมีดังนี้ ** Extrapyramidal syndrome ** เป็น อาการที่เกิดจากความเสื่อมของ basal ganglia และ substantia nigra ได้แก่ Bradykinesia, Rigidity, Tremor และ Postural instability 1.**Bradykinesia** และ hypokinesia เคลื่อนไหวช้าและน้อย เริ่มจากที่มิอ หรือส่วนร่างกายที่มีอาการสั่น โดยอาการช้านั้น เป็นทั้ง การเริ่มต้นช้าและเคลื่อนไหวช้า หากช้าอย่างมากทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถขยับแขนขาข้างนั้นหรือทั้งตัว ที่เรียกว่า akinesia 2.**Rigidity** แข็งเกร็ง มักเกิดที่แขนหรือขาข้างที่มีอาการสั่น ทำให้เคลื่อนไหวช้า มักเป็นตอนเช้าตรู่ เมื่อตื่นกลางดึก หรือตอนบ่าย สอดคล้องกับช่วงที่ระดับยาลดต่ำลง อาการแข็งนี้ตรวจพบได้ตลอด 3.**Tremor** อาการสั่น เป็นอาการที่พบบ่อยสุด ส่วนมากเริ่มจากที่มือ โดยเฉพาะปลายนิ้ว มีลักษณะ Pill rolling tremor เริ่มที่ด้านใดด้านหนึ่งก่อนเป็นทั้ง 2 ข้างในระยะหลัง ส่วนใหญ่เกิดขณะที่มืออยู่เฉย (rest tremor) ด้วยความถี่ 4-7Hz สั่นขณะทำงานเกิดได้ 40 % มักเป็นในระยะหลัง อาการมือสั่นขณะเดินส่วนมากเกิดจากโรคพาร์กินสัน เช่นเดียวกับการสั่นที่คางและริมฝีปาก ถ้าเป็นมากจะสั่นทั้งมือและขาทั้ง 2 ด้านแยกยากจาก essential tremor นอกจากนี้ผู้ป่วยพาร์กินสันมักจะเขียน ห นั ง สื อ ตั วเล็ ก ลง **Youtube:** rest tremor1, rest tremor2 4.**Postural instability** ทรงตัวไม่คงที่ การตรวจการทรงตัวใช้วิธีเรียกว่า Pull test โดยยืนหลังผู้ป่วยใช้มือผลักผู้ป่วยให้ถอยหลัง ผู้ป่วยจะถอยหลังถี่ๆหลายๆก้าวก่อนที่จะทรงตัวได้หรืออาจจะเอนตัวมาข้างหลังล้มได้ ต้องช่วยพยุง ** นอกจากนี้ยังมีอาการอื่นๆร่วมด้วยดังนี้ ** ** ลักษณะการเดิน ** มักจะเดินซอยเท้าถี่และเล็ก __ (shuffle) __ ในลักษณะโน้มตัวไปข้างหน้า __ (Festination) __ บางครั้งจะเดินย้ำเท้าอยู่กับที่ เหมือนเท้าติดอยู่กับพื้น __ (Gait freezing) __ แต่ถ้าวางเส้นหรือปากกาบนพื้นข้างหน้าผู้ป่วยที่เดินติด __ (visual cues) __ จะทำให้ผู้ป่วยนั้นก้าวเท้าออกได้ การเดินมักจะไม่แกว่งแขน โดยเฉพาะข้างที่มีอาการมาก คอ และ ศีรษะก้ม __ (stoop) __ ซึ่งบางครั้งสามารถเป็นมากจนใน้มลงมาเกือบครึ่งตัว หรือที่เรียกว่า __ Camptocormia __ เมื่อกลับตัวขณะเดินผู้ป่วยมักจะกลับทั้งตัวไปพร้อมๆกัน ร่วมกับซอยเท้าถี่ๆ__(En bloc turn)__ **Youtube:** Parkinsonian gait สาธิตการเดิน ** ลักษณะการแสดงสีหน้ ** า จะเฉยเมย ไม่มีอารมณ์เหมือนใส่หน้ากาก หรือเรียกกว่า __ Mask face __ ** เสียงพูด ** เสียงเครือเบาๆ ไม่ชัด หากพูดนานๆ เสียงจะค่อยๆหายไปในลำคอ หากเป็นไม่มากเสียงจะราบเรียบรัวและระดับเสียงจะเป็นระดับเดียวกันตลอด ** สายตา ** ผู้ป่วยจะกลอกตาไม่มาได้ลำบาก เนื่องจากลูกตาจะเคลื่อนไหวแบบกระตุก ** อาการอื่นๆ ** ท้องผูก ปัญหาการขับปัสสาวะ เสื่อมสมรรถนะทางเพศม postural hypotension, dementia, อาการซึมเศร้าท้อแท้, วิตกกังวล, เห็นภาพหลอน, ปัญหาการนอน, อาการปวดแข็งเกร็ง, ปวดท้อง, ปวดใบหน้า ปวดลำตัว ** การวินิจฉัย ** 1. Definite Parkinson’s disease แบบแน่นอนชัดเจน ต้องอาศัยอาการ ¾ อย่างดังกล่าว หรือ 2/4 ร่วมกับ 1 อาการที่เกิดขึ้นด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย 2. Probable Parkinson’s disease วินิจฉัยเมื่อมีอาการ 2/4 อย่าง หรือ อย่างน้อย 1 อาการที่เกิดขึ้นด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย 3.Possible Parkinson’s disease วินิจฉัยเมื่อมีอาการ 1/4 อย่าง ** Young-onset Parkinson’s disease(YOPD) ** หมายถึง ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่มีอาการเริ่มแรกเมื่ออายุน้อยกว่า 40 ปี อาการและพยาธิวิทยาเหมือนกับผู้ป่วยทั่วไป แต่การดำเนินโรคเร็วกว่า และมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่า แต่ก็มักมีปัญหาที่สำคัญในการตอบสนองต่อยาที่ไม่สม่ำเสมอ ** การรักษา ** มี 3 วิธี ** 1. การรักษาด้วยยา ** หลักการคือ __ใช้**ปริมาณยาให้น้อยที่สุด** เพื่อรักษาอาการเท่านั้น__ ร่วมกับให้ยาที่มีผลต่อการชะลอของโรคด้วย โดยให้ยาที่ช่วยเพิ่ม dopamine ในสมอง หรือให้ยาที่กระตุ้น dopamine receptors การรักษาแบ่งเป็น 2 ระยะ ดังนี้ ** 1.1 ระยะแรก ** : การให้ยาขึ้นอยู่กับอาการและผลข้างเคียงของยาในระยะยาว อาการระยะแรกจะมีอาการน้อย แค่สั่นและแขนแข็งด้านเดียว มักตอบสนองได้ดีต่อยาทั้ง 2 กลุ่ม(DA,L-D) **แต่อาจเริ่มด้วย Dopamine agonists(DA)** เพื่อชะลอการใช้ levodopa(LD) อาการต่างๆจะดีขึ้นโดยเฉพาะอาการสั่น และการตอบสนองต่อยาที่ไม่สม่ำเสมอ(motor fluctuation) จาก DA จะน้อยกว่า LD มาก นอกจากนี้**อาจให้** **Selegiline** เพื่อช่วยชะลออาการของโรคด้วย
 * Paskinson and movement disorder **

** 1.2 ระยะกลางและปลาย ** **ปัญหาหลัก 2 ประการ** ในการรักษาระยะนี้คือการเกิด motor fluctuation และ อาการของระบบ nonmotor manifestation(เช่น ความจำ ปัญหาของระบบ autonomic ต่างๆ) เพื่อความเข้าใจในการรักษาก่อนอื่นมีศัพท์ที่ต้องทราบเกี่ยวกับ การลักษณะการตอบสนองต่อยาในผู้ป่วยที่พบบ่อย ดังนี้ ** On time ** หมายถึง ช่วงที่มีอาการตอบสนองที่ดีต่อยา เหมือนเปิด switch และเคลื่อนไหวได้ดี (อาการสั่นน้อยลง แข็งน้อยลง และเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น) **Off time** หมายถึง ช่วงที่ไม่ตอบสนองต่อยา หรือยาหมดฤทธิ์ เหมือนปิด switch และเคลื่อนไหวไม่ค่อยได้ ( (อาการสั่น แข็งเกร็ง เคลื่อนไหวได้ช้า) **wearing off period** หมายถึง ช่วงเวลาที่ลักษณะอาการพาร์กินโซนิซึมที่เพิ่มขึ้นหลังจากยาพาร์กินสันหมดฤทธิ์ลง ซึ่งมักจะเกิดขึ้นในช่วงเวลาใกล้ๆ ที่จะกินยาในครั้งถัดไป **Dose failures** หมายถึง การไม่มีช่วง on time หลังจากได้กินยาในกลุ่ม dopaminergics. **Delayed on** หมายถึง ใช้เวลานานมากกว่าปกติก่อนที่จะมีเกิด on time. **Motor fluctuations** หมายถึง การตอบสนองต่อยารักษาโรคพาร์กินสันที่ไม่สม่ำเสมอ รวมถึง wearing off, delayed on, dose failures และอาจมี dyskinesia ร่วมด้วย. **Dyskinesia** หรือที่เรียกกันว่าอาการหยุกหยิก หมายถึง การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ เนื่องมาจากการได้ยาในกลุ่ม dopaminergics โดยเฉพาะยา levodopa อาการหยุกหยิกส่วนมากจะเกิดระหว่างเวลาที่ได้ยา levodopa ซึ่งเรียกว่า peak dose dyskinesia แบบนี้พบได้บ่อยที่สุด. อีกกรณีหนึ่ง อาการหยุกหยิกเกิดขึ้นเร็วหลังจากได้กินยา levodopa และก่อนที่จะกินในมื้อถัดไป หรือที่เรียกว่า diphasic dyskinesia ดังจะอธิบายเพิ่มเติมต่อไป ปัญหาในการรักษาระยะนี้ มีความเกี่ยวข้องกับ อาการของการตอบสนองต่อยาเป็นสำคัญและการให้การรักษามีดังนี้ ** 1.2.1 Motor fluctuations ** อาการพบมักพบใน 4 ปีแรก และพบเกือบทุกรายเมื่อมีอาการอย่างน้อย 8 ปี ทำให้ต้องกินยามากขึ้น เพื่อให้มีอาการ on ในขณะเดียวกัน ระดับ levodopa ในเลือดที่ขึ้นลงไม่สม่ำเสมอ อาการแสดงออกของการตอบสนองที่ไม่สม่ำเสมออาจเป็นในเรื่องของประสิทธิภาพยาที่มีระยะเวลาสั้นลง(wearing off) อาการยุกยิก dyskinesia หรืออาการสลับกันระหว่างช่วงที่รู้สึกว่าได้ ผลจากยากับช่วงที่ไม่ได้ผลจากยา on-off fluctuation มีอาการสามารถเปลี่ยนแปลงได้รวดเร็วไม่สามารถคาดเดาได้ อาการเดินติดขัด ที่เกิดเนื่องจาก off โดยทันที หรือไม่มีความเกี่ยวข้องกัน __ การรักษา ____ motor fluctuations __ คือ การให้ยาlevodopa ดูดซึมจากทางเดินอาหารให้มากที่สุด และมีความสม่ำเสมอ คือ ให้กินยาขณะท้องว่างอย่างน้อย 30 นาทีและไม่ควรกินพร้อมอาหารประเภทโปรตีน ** 1.2.3 __Wearing off__ ** คือ หลังกินยาอาการดีขึ้นแล้วกลับมีอาการขึ้นมาใหม่ โดยเริ่มรู้สึกมีอาการสั่น แข็งเกร็งเคลื่อนไหวช้า หลังจากกินยาประมาณ 3-4 ชั่วโมง เป็นอาการที่พบบ่อย โดยเฉพาะช่วงแรกของการเริ่มมี motor fluctuation __รักษาโดย__ เพิ่มความถี่ของการกินยา หรือให้ยากลุ่ม COMT inhibitor(entacapone200mg) จะยึดระยะเวลาให้ levodopa อยู่ในเลือดนานขึ้นได้ประมาณ 20 % (ไม่มีผลต่อการเพิ่มระดับยาLD) ผลข้างเคียงที่อาจมีได้คือ dyskinesia ที่เพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะผู้ที่มี dyskinesia อยู่แล้ว และจะดีขึ้นเมื่อลดขนาดยา levodopa อาการข้างเคียงอื่น เช่น ปวดท้อง ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน และปัสสาวะสีเข้มขึ้น ในปัจจุบันมียา ** Stalevo ** ซึ่งมีส่วนประกอบของ L-dopa+Carbidopa+__Entacapone__ ** 1.2.3 ****__ Dyskinesia __** คือ อาการยุกยิก มักเกิดจากการใช้ยา levodopa ในระยะยาว เมื่อรับประทานขนาดยาเพิ่มสูงหรือเรียกว่า peak-dose dyskinesia อีกกรณีก็คือ **diphasic dyskinesia** มีอาการสลับกันดังนี้ parkinsonism-dyskinesia-improvement-dyskinesia-parkinsonism สลับตามฤทธิฺและการคงอยู่ของยา(แข็ง สั่น เดินลำบาก สลับกับการเคลื่อนไหวที่มากและยุกยิก) นอกจากนี้ยังอาจมีอาการลักษณะที่เรียกกว่า **Punding** หมายถึงการเคลื่อนไหว แบบเดิมเป็นซ้ำๆ คล้ายย้ำคิดย้ำทำ เช่นการจัดของ การตรวจสิ่งของซ้ำไปมา เป็นต้น __ การรักษา __ peak dose dyskinesia มีได้หลายวิธี - ลดปริมาณในแต่ละครั้ง แต่จะมีปัญหาเรื่อง off time และ wearing off ที่เพิ่มขึ้น - การใช้ยา dopamine agonists ร่วมกับการลดขนาด levodopa อาจเพิ่ม on time โดยที่ dyskinesia ลดลงจากการลด LD - Amantadine สามารถช่วยลด dyskinesia แต่ยังไม่ีมีใช้ในเมืองไทย - atypical neuroleptics gr. เช่น olanzepine หรือ clonazepam หรือ clozepine อาจช่วยลด dyskinesia ได้แต่ว่า olanzapine อาจทำให้ parkinsonism แย่ลงได้ ส่วน clonazepam สามารถทำให้เกิด agranulocytosis จึงต้องตรวจ cbc อย่างสม่ำเสมอ ** 1.2.4 อาการ ****__ on-off fluctuations __** เป็นอีกอาการที่พบจากการตอบสนองต่อยาที่ไม่สม่ำเสมอในระยะยาว อาจมีความแตกต่างกันไป อาการ off dystonia มักเป็นที่เท้าหรือมือ ในกลางดึกหรือตอนเช้า มักตอบสนองดีต่อ control release levodopa กินก่อนนอนหรือตอนเช้า หรือการใช้ immediate released levodopa เช่น levodopa dispersible ละลายน้ำ ให้กินทันทีเมื่อตื่นนอน อาการ on-off fluctuation มักตอบสนองดีต่อการใช้ dopamine agonist โดยเฉพาะในกลุ่ม long half life แต่ผู้ป่วยบางรายจะทนต่ออาการข้างเคียงของยากลุ่มนี้ไม่ได้ เช่น อาการง่วงนอน หรือเห็นภาพหลอน โดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ

** สรุป ** การเลือกใช้ยารักษาโรคพาร์กินสันมีความสำคัญมาก การให้ยาที่ถูกต้องเพื่อลดการออกฤทธิ์ของยาเป็นช่วงๆ (Pulsatile stimulation) และทำให้ระดับยาสม่ำเสมอตลอดวัน (Continuous dopaminergic stimulation) เพื่อให้ผู้ป่วยตอบสนองต่อยาอย่างสม่ำเสมอ และได้รับผลข้างเคียงจากยาให้น้อยที่สุด

** 2. กายภาพบำบัด ** โดยมีเป้าหมาย ให้ผู้ป่วยคืนสู่สภาพปกติ เข้าสังคมได้ สุขกายสุขใจ ดังนี้ 2.1 การฝึกเดิน ให้ก้าวขาแต่พอดี เอาส้นเท้าลงเต็มฝ่าเท้า แกว่งแขนเพื่อช่วยทรงตัว จัดท่าในอิริยาบทต่างๆตามสุขลักษณะ รองเท้าต้องไม่เหนียวยึดติดพื้นง่ายเช่นรองเท้ายาง 2.2 การนอน ที่นอนไม่สูงเกิด การลุกต้องค่อยๆตะแคงแล้วใช้ศอกยันช่วย 2.3 การพูด ต้องฝึกอย่างต่อเนื่องเป็นประจำ ** 3. การผ่าตัด ** มักได้ผลในผู้มีอายุน้อย และมีอาการไม่มาก สำหรับผู้ที่มีอาการแทรกซ้อนจากยา หรือไม่ตอบสนองต่อยา โดยใช้วิธีกระตุ้นไฟฟ้าที่สมองส่วนลึกด้วยการผ่าตัดฝังในร่างกาย เรียกว่า ** Deep brain stimulation(DBS) ** ได้ผลดีแต่ค่าใช้จ่ายสูง โดยการฝังสาย electrode ที่ตำแหน่งที่กระตุ้นและต่อกับแบตตารี่ที่ฝังใต้ผิวหนัง(internal pulse generator) การรักษาแบบนี้จะช่วยรักษาอาการสั่น อาการเข็งเกร็งและยุกยิกให้ดีขึ้น แต่ไม่ช่วยอาการหลงลืมหรือซึมเศร้า ตำแหน่งที่ผ่าตัดใส่ electrode มี 3 ตำแหน่ง 1.Subthalamic nucleus ช่วยรักษาอาการแข็งเกร็งสั่น และยุกยิก 2.Globus pallidus internal ช่วยรักษาอาการแข็งเกร็งสั่น และยุกยิก 3.VIM nucleus ของ thalamus จะช่วยอาการสั่นเท่านั้น

** ยาที่ใช้รักษา ** ส่วนใหญ่เป็นยาที่เพิ่มสารโดปามีนในสมอง ได้แก่ ยากลุ่ม levodopa และ dopamine agonist เป็นหลัก ** 1. Levodopa ** (L-Dopa) __ ออกฤทธิ์ __ โดยผ่าน blood brain barrier และถูกเปลี่ยนเป็น Dopamine โดยอาศัย dopadecarboxylase แต่เนื่องจากยา levodopa นั้นถูกกำจัดได้อย่างรวดเร็วในร่างกาย มี halflife 1.5 ชั่วโมง จึงให้ยาร่วมกับตัวอื่นเพื่อให้มีฤทธิ์ยาวนานขึ้น __ การกิน __ ควรกินก่อนอาหาร 30 นาทีหรือหากไม่กินร่วมกับอาการที่มีโปรตีน เพื่อการดูดซึมที่ดีขึ้น __ ผลการใช้ยา __ ในระยะแรกมักตอบสนองได้ดี ค่อนข้างสม่ำเสมอทั้งวันแม้ว่า halflife จะสั้น เนื่องจากยังมี dopamine ส่วนหนึ่งที่ผลิดได้จากร่างกายเอง แต่เมื่อ การเสื่อมของ nigrostriatal มีมากขึ้น ร่างกายไม่มี dopamine สะสมไว้เองทำให้เมื่อเวลาผ่านไปยาที่ให้เหมือนกับออกฤทธิ์สั้นลงทำให้เกิดการตอบสนองต่อยาที่ไม่สม่ำเสมอเกิดขึ้น เหมือนยาหมดฤทธิ์เร็ว __ การกำจัดยา __ __ Levodopa ถูกกำจัดโดย __ aromatic acid decarboxylase(AADC)และCatechol-O-Methyl transferase(COMT) __ Dopamine ถูกกำจัดโดย __ monoamine oxidase-B(MAO-B),cathechol-O-methyl transferase(COMT) __ ส่วนประกอบของยา __ ที่ใช้สำหรับผู้ป่วย มีส่วนประกอบของ levodopaร่วมกับยาที่ช่วยยังยั้งการทำงานของenzymeดังกล่าวดังนี้ - ***Madopar**(L-dopa+Benserazide) - ***Sinemet**(L-dopa+Carbidopa) - **Stalevo**(L-dopa+Carbidopa+Entacapone) 3.ยาที่ทำให้ dopamine ออกฤทธิ์นานขึ้น - ***Comtan** (entacapone(200mg)) เป็น COMP inhibitor นอกระบบประสาท กินพร้อม levodopa - Tlcapone เป็น COMT inhibitor ทั้งในและนอกระบบประสาท - ***Jumex** (Selegiline) เป็น MAO-B inhibitor ช่วยให้ dopamine เพื่มขึ้น มีใช้กันมานาน แต่หลักฐานสนับสนุนเรื่อง neuroprotective ยังสู้ DA ไม่ได้ แต่จากงานวิจัยบ่าง paper บอกว่าจะช่วยในเรื่อง gait freezing และอาจชะลอปัญหาการเดินไม่ทรงตัว ถ้าให้ในผู้ป่วยในระยะต้น - Benserazide และ Carbidopa เป็น peripheral decarboxylase inhibitors ** 2. Dopamine agonists ** (DA) __ ออกฤทธิ์ __ โดยตรงที่ postsynaptic dopamine receptors ทำให้ยาไม่ต้องผ่าน dopamine metabolism หรือ turnover อย่าง levodopa __ ประโยชน์ __ ในการใช้ส่วนมากจะเพื่อชะลอการใช้ levodopa ในผู้ป่วยพาร์กินสันระยะแรก และเป็นการเพิ่มการทำงานของ levodopa ในระยะกลางออกไป มีสองกลุ่ม 2.1 Ergot dopamine agonists: Bromocriptine, Lisuride, Pergolide และ Cabergotine ?sifrol celance trivastal 2.2 Nonergot dopamine agonists: Apomotphine, Piribedil และ Pramipraxole ** Ref. ** http://www.chula-parkinsons.org/parkinson1.html สายด่วน 081-107-9999 http://www.doctor.or.th/node/ 7351