hyponatremia


 * Hyponatremia and treatment **

1.acute severe hyponatremia อันตราย 2.hyponatremia ในผู้ที่มี underlying disease เพิ่มอัตราการเสียชีวิต 3.การแก้ไขที่เร็วไปใน chronic hyponatremia ทำให้เกิดปัญหาตามมาได้
 * Quick Rx: 1.ใช้สูตร [|Hyponatremia calculator.xls], [|Hyponatremia calculator.xlsx] **
 *  2.ทางลัด 3%NSS drip : น้ำหนักกิโลกรัม=cc/hr เพิ่ม 1 mEq/l/hr **
 * Hyponatremia **คือ **serum Na<135mEq/l**
 * 3 ปัญหาสำคัญ **

โดยดูที่ plasma osmolarity 1.True hyponatremia: **Posm<280 ** 2.Pseudohyponatremia: 2.1 Hyperosmotic hyponatremia เกิดจาก hyperglycemia Posm>280 หากมี hyperglecemia จะทำให้ค่า Na ที่ตรวจหาต่ำกว่าค่าที่แท้จริง การแก้ต้อง correct Na ก่อน แล้วค่อยแก้ไข สูตร **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Correct Na=Na+((BS-100)/100)x1.6หรือ +1.6mEq/100mg glucose ที่เพิ่ม ** <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2.2 Isoosmotic hyponatremia : hyperprotein, hypertriglyceride
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">A.Approach **<span style="font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ต้องแยกระหว่าง **True** กับ **Pseudohyponatremia**

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1. **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Hyper **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">volumic น้ำมากเกิด dilutional หรือ hypotonic condition <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">สาเหตุ: water retension CHF,liver cirrhosis, renal failure <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การรักษา: Loop diuretic (จะขับน้ำมากกว่าเกลือ), จำกัดน้ำ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2. **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Eu **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">volemic <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">สาเหตุ:SIADH, ectopic production ADH(small cell CA lung), primary polydipsia <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การรักษา:จำกัดน้ำ ไม่ให้ supplement หากไม่ได้ผลค่อยเสริม NaCl +ให้ยาขับปัสสาวร่วมด้วย <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3. **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Hypo **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">volemic เสียน้ำ+เสียเกลือ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">สาเหตุ:renal loss(Tubulointerstitial disease), GI loss(diarrhea), Excessing sweating(hot,heavy exercise) <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การรักษา:replace iv fluid <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">กลุ่ม 2,3 หากแยกยาก ทดสอบโดย Fluid challenge test หรือ Restrict fluid แล้วติดตามระดับ Na <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Muscle : muscle clamps, weakness and fatique <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">CNS dysfunction: Headache to confusion, Lethargy, seizures, and coma <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">GI tract: Anorexia, Nausea, Vomitting, Abdominal cramps, Diarrhea
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">B.True hyponatramia **<span style="font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แบ่ง 3 กลุ่ม ตาม extracellular fluid volume
 * __<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Clinical manifestation (เกิดจากcell swelling) __**

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Na ที่ต้องการ = <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif';">0.6xBWx(plasmaNa-Naที่ต้องการแก้) <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">หรือ 60 kg : 3%Nss 3cc/hr เพิ่ม 1meq/day <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เช่น plasma Na 110 แก้ให้เป็น 120 เป็นต้น ห้ามให้แก้เกิน 12 mEq/day เร็วไปไม่ดี
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การแก้ไข ****<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Hyponatremia **

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อีกสูตรใช้ ปริมาตรน้ำมาคำนวณด้วย <span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infusate - [Na] serum} / (TBW+1) <span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly) <span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">TBW = total body water, IBW = Ideal Body weight หมายเหตุ - if Na < 120 mEq/L <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อันตรายมีโอกาสเกิด brain stem herniation <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ต้องเพิ่มระดับ Na <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อย่างเร็ว 4-6 mEq/L <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ใน 1-2 <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ชั่วโมง <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">- ถ้าเกิดอาการ seizures, severe confusion, coma, brainstem herniation ต้องรีบให้ 3% NSS <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">- Chronic hyponatremia พบบ่อยกว่า acute การแก้ Na ต้องช้าๆrate <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ให้น้อยกว่า 0.5 mEq/L/h or 12 mEq/L/d. ถ้าระดับ Na 120-125 mEq/L ไม่ควรแก้ไวเกิน 48 ชั่วโมง <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> - **3%Nacl rate = ใช้ BW(kg)= เป็น cc/ hr :**<span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ระดับ Na จะเพิ่มขึ้นประมาณ 1 mEq/hr goal Ex: wt 50 ให้ 50 cc/hr จะเพิ่ม Na=1mEq/l <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แก้ไม่เกิน 130 mEq/hr ,Follow up Na q 6-12 hr depend on clinical


 * <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">สรุปวิธีคิดคำนวณ **

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">วิธีคิดในการคำนวณการแก้ Hyponatremia 2 แบบ นิยมใช้


 * <span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">วิธีแรก ใช้กันทั่วไป **


 * <span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Na deficit (mEq) = 0.6 x BW x delta[Na] **

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เช่น ชาย 60 kg อยากให้ 3%NaCl ให้ขึ้นจาก 110 --> 120 ในหนึ่งวัน <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Na deficit = 0.6 x 60 x (120-110) = 360 mEq <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เพราะฉะนั้นต้องให้ rate = ((360/513)*L)/วัน = ((360/513)*1000)/24 hr = 29 mL/hr
 * <span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3% NSS 1 L **<span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Na = 513 mEqมี


 * <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">EX.คำนวณสรุปง่ายๆBW 60 kg **
 * <span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3% NSS rate 17 cc/h/day = **<span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">6 mEq/dayเพิ่มประมาณ
 * <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3% NSS rate 20 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 7 mEq/day **
 * <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3% NSS rate 30 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 10 mEq/day **
 * <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3% NSS rate 35 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 12 mEq/day **<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> (1st day ไม่ควรเกินนิ้)


 * <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3%NSS 1684 cc/day = เพิ่ม 24 mEq/24 hr = 70 cc/h **<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif';">= ** <span style="font-family: 'tahoma','sans-serif';">cc/hr (70 cc = 1 mEq)นน.เป็น กก. ของคนไข้ หน่วยเป็น


 * <span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ระดับ ****<span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> Na **<span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1 mEq/hจะเพิ่มขึ้นประมาณ

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ข้อดีคือ คิดง่ายเร็ว

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ข้อเสียคือ เราไม่ได้นำปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปมาคำนวณด้วย ในการคำนวณการแก้ deficit ของเรา


 * <span style="color: #080808; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อีกวิธีก็คือ **<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> เป็นวิธีที่ใช้กันทั่วโลก (เขียนไว้ใน NEJM, PocketMed, Uptodate)

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infulsate - [Na] serum} / (TBW+1) ; TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly)

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">TBW = total body water, IBW = Ideal Body weight <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เช่น เหมือนเดิม 60 kg, 110-120 ใน 1 d by 3%NaCl <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">delta [Na] / L infusate = (513-110)/(0.6x60 +1) = 10.9 mEq/L ต่อ Liter infusate <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แปลว่า <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">หากให้ 1 L ของ 3% NaCl จะทำให้ Na เพิ่มขึ้น 10.9 mEq/L <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ถ้าจะให้เพิ่ม 10 mEq/L ต้องให้ 3% NaCl = 917 mL <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">คิดเป็น rate = 917/24 hr = 38 mL/hr

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">วิธีนี้ก็จะใช้ปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปลงไปด้วย

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">สองวิธีนี้จะไม่แตกต่างกันมากหาก fluid ที่เลือกเป็นพวกที่ความเข้มข้นน้อยๆ หรือน้ำหนักตัวมากๆ <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แต่สำหรับคนไทย น้ำหนักตัวน้อย หากให้ 3% ก็ใช้แบบหลังคงดีกว่า

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ส่วนการแก้ในช่วง แรกๆ ใน severe symptomatic hypoNa ละก็ ให้ได้ถึง 1.5-2mEq/L/Hr สัก 3-4 ชม แรก แล้วเจาะดูซ้ำ <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">โดยไม่ให้เกิน 10-12 mEq /L/day (แม้ว่าจะมีรายงานว่า 8 ก็เกิด ODS ได้แล้ว)

<span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ส่วนใน SIADH ก็จะวุ่นวายหน่อย ตรงที่จะต้องมานั่งคำนวนถึงความสามารถของไตในการขับน้ำอีก <span style="color: #080808; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ซึ่งจำเป็นต้องวัด Urine Osm และ Serum Osm ในการคำนวนด้วย


 * <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Reference **

<span style="color: #1e0101; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1. Gahart BL, Nazareno AR. Intravenous medications. 18 th ed. Missouri: Mosby, 2002: 901-2. <span style="color: #1e0101; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2.McEvoy GK. Ed. AHFS Drug information. Bethesda (MD): American Society of Health-System Pharmacists, 2004: 2523. <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3. Emedicine.com <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">4. 1.The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (11A), S1–S21