Liver+abscess

อันดับแรกต้องแยก 1.Pyogenic liver abscess 2.Amebic liver abscess เนื่องจากมีผลต่อการรักษาที่ต่างกัน
 * Liver abscess **

อาการส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ ไข้สูง หนาวสั่น กินได้น้อย ปวดท้องที่ตับ และตับโต ตรวจอัลตร้าซาวด์พบเป็นฝีในตับ 1.Pyogenic liver abscess  : ปัจจุบันพบสัดส่วนมากขึ้น มักเกิดจากเชื้อหลายตัว พบผู้ชายและหญิงพอกัน อายุมากกว่า มีไข้หนาวสั่นมากๆ ตัวเหลือง มักพบโรคร่วมเช่น โรคทางเดินน้ำดี โรคตับ ติดเชื้อช่องท้อง เบาหวาน มะเร็งเป็นต้น ดู primary infection มีหรือไม่ หรือ เป็น syntemic infection 2.Amebic liver abscess  : มักเป็นผู้ชาย อายุไม่มาก ไข้หนาวเล็กน้อยหรือไม่มี ไม่ค่อยพบ jaundice ไม่ค่อยมีโรคร่วม
 * แยกจากอาการทางคลินิก **

abscess แบ่งเป็น 2 ลักษณะ คือ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> 1. Microabscesses <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">microabscesses ให้ลักษณะทางอัลตร้าซาวน์ 2 แบบ คือ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.1 เป็น abscesses เล็กๆ จำนวนมากกระจายทั่วตับ มักพบใน Staphylococcal infection <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.2 เป็น cluster pattern เกิดจาก microabscesses มารวมกันเป็นก้อน มักเป็นจาก coliform bacteria หรือ enteric organism อื่นๆ หรือเป็นลักษณะคล้ายกับ Swiss’ cheese หรือ cart wheel appearance ซึ่งเป็นลักษณะของ Burkholderia pseudomallei เป็นต้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ลักษณะของ abscess ที่พบ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ขนาดของ abscesses เล็กกว่า 2 ซม. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-อาจเป็นก้อนที่มี hypoechoic ขอบชัดเจน หรือ hypoechoic ที่ขอบเขตไม่ชัดเจน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-อาจไม่มี posterior enhancement หรือมีเพียงเล็กน้อย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2. Macroabscess <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">ลักษณะของอัลตร้าซาวด์ ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่เป็น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ในระยะเริ่มแรกจะเห็นขอบเขตของ abscess ไม่ชัดเจน เห็นเป็นก้อนได้ทั้ง hypoechoic หรือ mild hyperechoic area และมี posterior enhancement ได้บ้าง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ต่อมา abscess จะมี liquefaction ซึ่งทำ ให้ลักษณะทางอัลตร้าซาวด์เห็นเป็น sonolucent area ขอบเขต <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ชัดเจนมากขึ้นแต่มีขอบขรุขระ ภายในโพรงของ abscess มี internal debris ร่วมด้วย อาจมี echogenic wallลักษณะของ macroabscess นี้อาจแยกยาก amebic liver abscess ได้ยาก ต้องอาศัยการเจาะดูดหนองออกมาตรวจ ในกรณีที่ liver abscess เกิดจากการติดเชื้อจาก gas forming bacteria ก็อาจพบ gas ใน abscess โดยเห็นเป็น linear hyperechoic และมี acoustic shadowing <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ไม่มี echo wall <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-รูปร่างกลมหรือวงรี <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-เป็นก้อนที่มี hypoecho ขอบเขตชัดเจน และมี low internal echo <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-อยู่ใกล้หรือติดกับขอบตับ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-มี posterior enhancement(distal sonic enhancement) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">[]
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แยกจากผล ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ultrasound **
 * Pyogenic liver abscess **
 * Amebic liver abscess **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ref. **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Serology for E.histolytica สำหรับ amebic liver abscess <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Bacterial culture(hemo/pus c/s) ขึ้นสำหรับ pyogenic abscess แต่อาจเกิดใน amebic LA ได้ถ้าเกิด superimposed inf.
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แยกจากการตรวจทางห้องปฎิบัติการ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.Pyogenic liver abscess : Greenish-yellow, foul smell, numerous PMNs <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Amebic liver abscess: Anchovy, Charcot-Leyden’s crystal, necrotic tissue <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อาการและอาการแสดงของ liver abscess <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ไข้ ปวดท้องที่ตับ(RUQ หรือ epigastric area) และตับโต ตรวจอัลตร้าซาวด์พบเป็นฝีในตับ
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แยกจากลักษณะ ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">pus **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Alkaline phosphatasel สูง(พบ85%)
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การตรวจทางห้องปฏิบัติการ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.อาการทางคลินิกแยกไม่ได้ระหว่าง bacteria กับ amebic <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.ลดอาการปวดมาก หรือ อาการไข้สูง หรือ ฝีขนาดใหญ่ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.รักษา 72 ชั่วโมงแล้วไม่ดีขึ้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.ทบทวนด้านเทคนิค หรือใช้ u/s,CT guide <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.การวินิจฉัยไม่ถูกต้อง
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การดูแลรักษา **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ข้อบ่งชี้การเจาะหนองตรวจ **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">กรณีเจาะไม่ได้หนอง **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เชื้อส่วนใหญ่เรียงตามลำดับที่พบ มากไปน้อยได้แก่ gm negative bacilli[//E.coli, Klebseilla spp.]// gm positive cocci และ anaerobe <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การให้ยา ให้ iv 10-14 วัน อาการดีเปลี่ยนเป็นกิน ระยะเวลาให้ทั้งหมด 4-6 สัปดาห์ __<span style="color: #c00000; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.อาการ mild-moderate sepsis __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Metronidazole+cefotaxime <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Metronidazole+ceftriaxone <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Metronidazole+B lactam/B lactamase inhibitor __<span style="color: #c00000; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.อาการ severe sepsis __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- Metronidazole+cefotaxime <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- Metronidazole+ceftriaxone+gentamicin <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- Metronidazole+ceftazidime(อีสานหรือมีประวัตินึกถึง melioidosis) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Metronidazole+Quinolones(ยกเว้น norflox.) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การเลือกใช้ยาจากผล Gm stain <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gm positive cocci: PGS(พบเป็น + cocci chain), cefazolin/cloxacillin, vancomycin(แพ้ PGS) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gm negative rod: B lactam/B lactamase inhibitor, 2nd -3rd gen cephalo, Quinolone(เว้นNorf.), Cetazidime+cotrimoxazole(สงสัย melioidosis) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Mixed organism: B lactam/B lactamase inhibitor, 2nd -3rd gen cephalo+metro/clinda, Quinolone(เว้นNorf.) + metro/clinda
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การใช้ยารักษา **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Pyogenic liver abscess ขนาดมากกว่า 5 cm ให้เจาะออกด้วย(น้อยกว่า 5 cm เจาะยาก fail สูง) **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การให้ยา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.Metronidazole 400 mg oral q 8hr 7-10 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Tinidazole หรือ ornidazole 500mg q 6 hr 7-10 วัน หรือ 500-750 mg oral q 8 hr <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">กินไม่ได้ให้ฉีด <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Metronidozole 500 mg q 6-8 hr จนกว่าจะกินได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">*การเจาะหนองออกจะช่วยให้อาการดีขึ้นเร็ว*
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Amebic liver abscess **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากอาการและผลอัลตร้าซาวด์เข้าได้ ให้ส่ง amebic serology test

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากวินิจฉัยว่าเป็นทั้ง pyogenic และ amebic LA ให้รักษาทั้งสองตัวเลย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากพบสาเหตุ primary หรือ systemic infection ให้รักษาร่วมกันมุ่งไปที่เชื้อนั้นๆเป็นหลักโดยยังไม่ต้องเจาะตับ
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อื่นๆ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.การเจาะหนองซ้ำ เมื่ออาการไม่ดีขึ้นหลังรักษา 48-72 ชั่วโมง ควรเจาะทุก 3-5 วัน หากอาการไม่ดีขึ้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Percutaneous tube drainage(PTD) เมื่อ เจาะหนองมากกว่า 2-3 ครั้งแล้วไม่ดีขึ้น หรือ เจาะได้นิดเดียว หรือ เจาะแล้วก้อนไม่ยุบเลย หรือโตขึ้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.การผ่าตัด เมื่อ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ฝีแตกรั่วเข้าช่องท้อง เยื่อหุ้มปอดหรือ เยื่อหุ้มหัวใจ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ฝีก้อนใหญ่ ให้ยา เจาะ หรือใส่ PTD ไม่ได้ผล <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ฝีหลายก้อนใน lope ข้างไดข้างหนึ่งให้ยาไม่ได้ผล ทำ hepatic resection ได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-มีโรคร่วมที่ต้องรักษาด้วยเช่น gallstone, CBD stone หรือ intraperitoneal infection อื่นๆ
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษาอื่นๆเพิ่มเติม **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Amebic liver abscess : extrahepatic complication <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">พบบ่อย pleural effusion มักเป็นจาก reactive effusion เป็นมากเจาะออกเป็นน้อยไม่ต้องทำไร <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แต่ถ้าเป็น empyema ก็เจาะออก <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อื่นๆ hepatopleurobronchial fistula, rupture into peritoneal cavity/pericardium ผ่าตัด/เจาะเอาหนองออกแล้วแต่ตำแหน่ง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">[] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">[] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">[] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">[|http://emedicine.medscape.com/article/188802-overview#showall]
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อาการแทรกซ้อน **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ref. **