SIADH

**คือ** ภาวะ hyponatremia เนื่องจากน้ำเกิน urine osmol.จะสูง เป็นภาวะที่มี vasopressin สูงผิดปกติ ทำให้มีการดูดซึมน้ำกลับมากขึ้น ปัสสาวะจะเข้มขึ้นขึ้น และโซเดียมในเลือดต่ำจากน้ำที่เกินกลับมาในกระแสเลือด 1. Hyponatremia 2. Elevated urine osmolality(>200 mOsm/kg) 3. Excessive urine excretion(UNa>30 mEq/L) 4. Decreased serum osmolality โดยผู้ป่วยไม่ได้รับ diuretic, normal cardiac, renal, hepatic and thyroid function จุดสำคัญคือ hyponatremia ในภาวะนี้เป็นผลจาก น้ำเกิน ไม่ใช้การขาด sodium ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะของการเกิด hyponatremia ทั้งนี้จะพบความผิดปกติในระบบ CNS เป็นหลัก โดยในระยะแรกจะมีอาการ anorexia, nausea, malaise ตามด้วยอาการ ปวดศีรษะ, irritability, confusion, muscle cramps, weakness, obtundation, seizure และ coma เนื่องจากภาวะ osmotic shifts เป็นผลให้เกิด cerebral edema และ เกิดความดันในโพรงกะโหลกสูงขึ้น โดยปกติแล้วจะมีอาการเมื่อระดับโซเดียมลดต่ำกว่า 125 mEq/L และหากต่ำกว่า 105 mEq/L มีโอกาสเสียชีวิตได้ การซักประวัติอย่างละเอียดจะช่วยหาสาเหตุของภาวะโซเดียมต่ำได้ เช่น การกินอาหารกินน้ำ, ท้องเสีย, ปัสสาวะบ่อยสี, การใช้ยา เป็นต้น ช่วยบอกว่าเป็นมาเรื้อรังหรือฉับพลันได้ อาการต่างๆยังเป็นตัวบ่งบอกว่าขาดโซเดียมรุนแรงเท่าไดและควรจะแก้ไขอย่างไร นอกจากนี้ยังช่วยแยกสาเหตุต่างๆออกไปเช่น congestive heart failure, hepatic dysfunction, adrenal insufficiency, renal failure, and thyroid diseases. <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">โดยการตรวจภาวการณ์ขาดน้ำ (volume status) <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งลักษณะของ SIADH <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">นั้นเป็นภาวะ euvolemic hyponatremia <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">อาการบวมในผู้ป่วย hyponatremia <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ควรให้ความสำคัญกับภาวะอื่น เช่น hypervolemic hypoonatremia(CHF, cirrhosis & nephrotic syndrome) <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ลักษณะอื่นของ euvolemic hyponatremia <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> เช่น ความดันโลหิตปกติ, <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> ไม่มี orthostatic instability, <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ปากคอไม่แห้ง และ skin turgor <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ปกติ การตรวจร่างกายที่บ่งบอกว่ามีโซเดียมต่ำรุนแรงหรือเกิดเร็ว เช่น confusion, lethargy, weakness, myoclonus, asterixis, depressed reflexes, generalized seizures <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">และ coma [|Adrenal Insufficiency and Adrenal Crisis] [|Diabetic Ketoacidosis] Cerebral salt wasting [|Hyponatremia] __ Diabetes Mellitus, Type 2 __ __ Diabetes Mellitus, Type 1 __ [|Hypothyroidism and Myxedema Coma] [|Pediatrics, Diabetic Ketoacidosis] other CHF Liver cirrhosis Nephrotic syndrome Hypothyroidism Addison disease Hypopituitarism Primary polydipsia Compulsive water drinking - Electrolyte, BUN, Cr & BS BUN & uric a <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ต่ำ K, HCO3 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ปกติใน SIADH K <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ต่ำและมี metabolic alkalosis <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif';">ใ <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">น การให้ยาขับปัสสาวะ หรือการอาเจียน K <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">สูงและมี metabolic acidosis <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ร่วมกับ hyponatremia <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">บ่งว่าเป็น adrenal insufficiency Hyperglycemia, decrease serum Na 1.6 mEq/L q 100 mg/dl <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ของ glucose <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ที่สูงขึ้น เป็นผลจาก osmotic <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ดึงน้ำเข้าในกระแสเลือด ควรจะคำนวณค่าโซเดียมที่แท้จริง (CORRECTED) - Low serum osmolality(< 280 mOsm/kg) - Urine sodium> 20 mmol/l, urine osmolality > 100mOsm/L - Plasma cortisol level <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">เพื่อดูภาวะ adrenal insufficiency - Pseudohyponatremia <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">เช่น severe hyperlipedemia, hyperproteinemia(>10g/dl <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ใน multiplt myeloma)
 * SIADH **
 * Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(ADH=Vasopressin) **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ประกอบด้วยภาวะต่างๆ ดังนี้ **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">อาการและอาการแสดง **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การตรวจร่างกาย **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สาเหตุ **
 * 1) Central nervous system : tumor, trauma, infection, CVA, subarachnoid hemorrhage, Guillain-Barre syndrome, delirium tremens, multiple sclerosis
 * 2) Pulmonary disease - Tumor, pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease, lung abscess, tuberculosis, cystis fibrosis, positive-pressure ventilation
 * 3) Carcinoma - Lung, pancreas, thymoma, ovary, lymphoma
 * 4) Drugs - Exogenous vasopressin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, nicotine, diuretics, chlorpropamide, carbamazepine, tricyclic antidepressants, SSRIs, vincristine, thioridazine, cyclophosphamide, clofibrate
 * 5) Surgery - Postoperative
 * 6) Idiopathic (most common)
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">การวินิจฉัยแยกโรค **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">การตรวจทางห้องปฏิบัติการ **
 * Hyponatemia Na < 135 mEq/L **

Imaging study : <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">เพื่อหาสาเหตุ เช่น CXR(Lung disease, carcinoma), CT brain(cerebral edema, tumor) <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">การรักษาภาวะ hyponatremia <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">โดยการให้ Sodium <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ทดแทน ต้องระวังการรักษาที่รวดเร็วทำให้เกิด osmotic central pontine myelinolysis (CMP) <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">จะมีอาการของ upper motor neurons <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">เช่น spastic quadriparesis, pseudobulbar palsy, mental disorders <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">จาก confuse <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ถึง coma <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ได้ <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">การให้ไม่ควรเกิน 12 mEq/L <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ใน 24 hr <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">แรก แต่อย่างไรก็ตามไม่ควรเกิน 10 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">เป็นดี สูตร Na ที่ขาด = (Na ที่ต้องการ-Na ที่วัดได้)x0.6xBw(kg) Volume 3%NSS = (Na <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ที่ขาด )/513 mEq Na/L rate < 0.5 mEq/L/Hr Time of correction = (Na <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ที่ต้องการ -Na <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ที่วัดได้ )/ 0.5 mEq/L/Hr RATE= VOLUME 3%NSS/TIME OF CORRECTION Stop therapy if Na =120-130 mEg/L Demeclocycline <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">เป็นยากลุ่ม tetracycline <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ทำให้เกิด DI <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ขับแต่น้ำ Vasopressin receptor antagonist: vaprisal, furosemide <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ช่วยขับน้ำออกในขณะที่ให้ NSS 40 mgiv **Pitfalls** <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ระวังการเกิด CPM <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">จากการให้ Na <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">หากหาสาเหตุของ SIADH <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ไม่ได้ให้ดูเรื่อง small cell carcinoma <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ของปอดด้วย <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">อย่าลืมดู lab <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">อื่นๆด้วย Reference []
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">__การรักษา__ โดยการจำกัดน้ำ อาหารที่มีน้ำไม่เกิน 750-1000cc, <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">กินน้ำไม่เกิน 1-2l/ <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">วัน **
 * __<span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">ควรให้ 3%NSS <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">เมื่อ Na<110 mEq/L __<span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">หรือมีอาการรุนแรง **
 * __Medication__ reserve for SIADH chronic Na<125 mEq/L <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt;">และจำกัดน้ำไม่ได้ผล **