Autoimmune+hemolytic+anemia


 * Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) **
 * Qx Dx: ซีดเหลือง **
 * direct Coombs’ test positive: warm type **
 *  indirect Coombs’ test positive: cold type **

**นิยาม** ภาวะซีดที่เกิดจากการทำลายเม็ดเลือดแดงก่อนอายุขัย เนื่องจากมีการสร้าง autoantibody ต่อ RBC ของผู้ป่วยเอง วินิจฉัยแยกโรคออกจากกลุ่ม hemolytic anemia ที่มาด้วยอาการซีด เหลือง เช่น thalassemia, Hb H disease เป็นต้น

แบ่งได้ 2 ชนิด ตามคุณสมบัติของ autoantibody คือ ตามอุณหภูมิที่ antibody(Ab) จับกับ Antigen(Ag) สำคัญในการแบ่ง เนื่องจากการตอบสนองต่อการรักษาต่างกัน -เป็น AIHA ที่ autoantibody(Ab) จับกับ Antigen(Ag) บนผิวเม็ดเลือดแดง ได้ดีที่ T 37˚C -พบได้ 80 % ของ AIHA -Ab มักเป็นชนิด IgG(ส่วนน้อยเป็น IgM,IgA) จะกระตุ้น complement แต่ไม่สมบูรณ์เม็ดเลือดแดงจึงไม่แตก RBC มักถูก macrophage จับทำลายนอกหลอดเลือด(ม้ามมักจะโต) -มักไม่ทำให้เกิด autoagglutination หรือ intravascular hemolysis -มักมาด้วยอาการ ซีด เหลือง ตับ ม้ามโต -**การตัดม้ามหรือให้ steroid มักได้ผลดี** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">-เป็น AIHA ที่ autoantibody(Ab) จับกับ Antigen(Ag) บนผิวเม็ดเลือดแดง ได้ดีที่ T < 37˚C <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; line-height: 1.5;">ส่วนใหญ่ดีที่สุดที่ T 4˚C <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">-พบได้ 20 % ของ AIHA <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">-Ab เป็นชนิด IgM(85%:cold(hema)agglutinin disease[CHAD]) และ cold biphasic IgG(15%:paroxysmal cold hemoglobinuria) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">RBC มักถูก antibody จับและกระตุ้นระบบ complement ตลอดกระบวนการ เป็นผลให้เม็ดเลือดแดงแตกในกระแสเลือด <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">-มักทำให้เกิด autoagglutination หรือ intravacular hemolysis (ม้ามไม่โต) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">-มักมาด้วยอาการซีด เหลือง ปัสสาวะเข้ม สีโคล่า <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">-**การตัดม้ามหรือให้ steroid มักไม่ได้ผลดี** รักษาด้วยการทำ plasmapheresis
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Classification of AIHA **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">1. Warm type **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">จับได้ดีที่ T 37˚C : **Warm-reacting antibody type : DAT positive(Ab-on cell)**
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">2. Cold type **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;"> จับได้ดีที่ T< 37˚C มักต่ำกว่า 30˚C : **Cold-reacting antibody type : IAT positive(Free Ab)**

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">แบ่งได้ 2 กลุ่ม <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">1.Primary หรือ idiopathic AIHA ไม่รู้สาเหตุ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">2.Secondary AIHA โรคร่วมหรือเป็นภาวะแทรกซ้อนโรคอื่น เช่น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Autoimmune disease : SLE, rheumatoid arthritis, sclerosis, thyroiditis etc. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Malignancy: CML, NHL etc. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Infection: HIV, mycoplama, infectious mono nucleosis,syphilis etc. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">อื่นๆ dysgammaglobulinemia, hypogammaglobulinemia, ovarian tumor, ulcerative colitis etc.
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">สาเหตุ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">พบ 1:8000 ราย ต่อ ปี <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">ไทยพบมากที่ อายุ 20-30 ปี ต่างประเทศพบในผู้สูงอายุ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">ชาย : หญิง = 1 : 5
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">อุบัติการณ์ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">อาการโลหิตจาง : ซีด เพลีย วิงเวียน เหนื่อยง่าย หากรุนแรงมากเกิด congestive heart failure ได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">บางรายเหลือง ปัสสาวะเข้ม อาจมีไข้ต่ำๆ __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">ตรวจร่างกาย __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">ซีด เหลือง ตับม้ามโต(50% ของผู้ป่วย) __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Onset __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">ระยะเวลาที่เป็น ก่อนมาพบแพทย์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">โดยทั่วไป มักเป็นแบบ subacute 2-3 สัปดาห์ก่อนมา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Acute onset เฉียบพลัน อาจมี anemia รุนแรงจนเสียชีวิตได้ ต้องรีบรักษาอย่างเร่งด่วน
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">อาการและอาการแสดง **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">CBC: Hb & Hct ต่ำ WBC และPlatelet ปกติ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Blood smear: polychromasia, nucleated red cell, spherocytes เพิ่มขึ้น Reticulocyte count เพิ่มขึ้น บางรายพบ autoagglutinationได้ v <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Autoagglutination = การจับกลุ่มของ RBC พบได้ในบางราย เนื่องจาก antibody จับ antigen บนผิว RBC ทำให้RBC ติดกันเป็นกลุ่ม v <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Reticulocyte count = immature RBC เพิ่มขึ้น ใน AIHA(ถ้าซีดจาก ไขกระดูก ผิดปกติ RC จะต่ำ) ปกติอยู่ใน bone marrow จะไม่ออกมา v <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Nucleated red cell = RBC ตัวอ่อนที่ยังมีนิวเครียส v <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Polychromasia = RBC ตัวอ่อนที่ยังมี RNA ทำให้ติดสีน้ำเงินม่วง v <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">spherocytes เพิ่มขึ้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">เป็นหัวใจของการวินิจฉัยโรค AIHA <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">โดยการหาหลักฐานของ autoantibody ต่อ เม็ดเลือดแดง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">มี 3 วิธีการที่ใช้บ่อย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">: น้ำเกลือ(NSS) 1 หยด ผสม เลือด 1 หยด ดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">: ดูการจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดง หากพบอาจช่วยการวินิจฉัย AIHA ได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">: เป็นวิธีการหา หา autoantibody บนเม็ดเลือดแดง ที่เป็นชนิด incomplete antibody โดยใช้ antiglobulin antibody เป็นตัวเชื่อม ให้เกิดการ agglutination ใช้ วินิจฉัย AIHA ชนิด warm-type <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">: เป็นวิธีการหา autoantibody อิสระใน serum ใช้ วินิจฉัย AIHA ชนิด cold-type <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">: ข้อระวัง false positive ใน กรณีที่มี alloantibody ต่อหมู่เลือดของ RBC ที่นำมาทดสอบ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">และ กรณี warm type ที่ Ab จับ RBC จนอิ่มตัวจะมี Ab อิสระใน serum ได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">: CHAD จะพบ titer สูงเป็นพัน คนปกติแค่ 1:64
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Laboratory investigation **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Serology **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">1.Saline agglutination test **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;"> ทำง่าย ทำได้ข้างเตียง
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">2.Direct agglutination test **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">หรือ **direct Coombs’ test** หา Ab ที่จับอยู่บนเม็ดเลือดแดง
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">3.Indirect agglutination test **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">หรือ **indirect Coombs’ test**
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">4. ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Cold agglutinin **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">หา IgM ใน CHAD เป็น complete antibody ทำให้เม็ดเลือดแดงจับกลุ่มได้

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">1.Supportive treatment <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">2.Specific treatment ลดการผลิต autoantibody/ลดการทำลายเม็ดเลือดแดง > -glucocorticoid: prednisolone 1 mg/kg/day: เริ่ม 4*3(12t/day) ค่อยๆลดต่อ 1 สัปดาห์ 12-10-8-6-5-4-3-2 กิน 2 ต่อ 3-6 เดือนก่อนหยุดยา > ได้ผล 90%, 20% หายขาด มักไม่ได้ผลใน CHAD > กรณีเป็นเฉียบพลับ ให้ dexamethazone 5-10 mg iv q 6 hr จน Hb คงที่แล้วเปลี่ยนเป็นกิน > -immunosuppressive drugs: ใช้กรณีที่ดื้อ steroid > ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ช้า 10-14 วันถึงได้ผล ควรให้อย่างน้อย 6 เดือน ดีป้องกัน hemolytic relapse แต่ไม่มีประโยชน์ในขณะ hemolytic crisis ยากลุ่มนี้ควรให้ร่วมกับ steroid ในขนาดต่ำ > azathiopine 2-2.5mg/kg/day > cyclophosphamide 1-2mg/kg/day > -splenectomy : กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ glucocorticoid หรือ immunosuppressive drugs > - plasmapheresis: เหมาะสำหรับ IgM มากกว่า IgG > - intravenous immunoglobulin > - danazol
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Treatment **
 * Ø <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">นิยม
 * Ø <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">อื่นๆ
 * Ø <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">การให้เลือดมักไม่จำเป็น หากต้องให้ ปัญหาคือ การ compatibility ลำบาก ควรอุ่นเลือด และให้ dexamethazoe ก่อนให้เลือด ให้ช้าๆ 3-4 ชั่วโมงต่อยูนิต และอาจให้ lasix ร่วมด้วย


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">Ref. **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif;"> 1.[] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">2.[] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif;">3.[]