Pneumonia


 * Adult pneumonia **
 * For community acquired pmeunomia **

 1. New pulmonary infiltration  2. Acute onset (duration £ 2 weeks)  3. Symptoms and signs of LRI (3 in 5) - Fever  -Cough ± productive sputum  -Dyspnea  -Pleuritic chest pain  -Consolidation or crackles on P.E.
 * Diagnosis of Community–acquired Pneumonia **


 * เชื้อที่เป็นสาเหตุ **
 * 1.ผู้ป่วย OPD **

 Streptococcus pneumonia 20%, atypical pathogens (Chlamydia pneumoniae20%, Mycoplasma pneumonia 10%, Legionella spp10%.) และ viruses20% H.influenzae 5% ผู้ป่วยที่ไม่สามารถสืบค้นได้ 20-30% S. pneumoniae (20-60%) และ atypical pathogens เชน C. pneumoniae และ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">M. pneumoniae (10-30 %) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">พบ S. aureus 5% และ gram-negative enteric bacteria 15% เพิ่มขึ้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ICU พบ Pseudomonas aeruginosa 15% <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.อายุมาก เคยใช้ B-lactam เคยได้ยาปฏิชีวนะอื่นๆในการรักษา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ติดเหล้า โรคหัวใจโรคปอด หรือมีโรคร่วมอื่นๆ อยู่ในสถานเลี้ยงเด็กหรือบ้านพักคนชรา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Drug resistant //streptococcus pneumonia// <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Enteric gm-negative <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.มีโรคปอดเรื้อรัง เคยใช้ broad spectrum antibiotic มากกว่า 7 วัน หรือ ได้ steroid หรือมีภาวะ malnutrition <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ระวัง Pseudomonas aeruginosa
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.ผู้ป่วย IPD **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อาการชวนสงสัย **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อาการไม่หนัก ให้รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ไม่จำเป็นต้องตรวจหาเชื้อ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากอาการหนัก ให้ตรวจ sputum gm stain, culture <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากสงสัย melioidosis ให้ตรวจ serology Melioidosis antibody <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากสงสัย influenza ให้ตรวจหาเชื้อ influenza{PCR for influA, rapid test for influ.} พร้อมกับให้ tamiflu <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากสงสัย PC ตรวจ HIV ด้วย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากสงสัย TB ตรวจ sputum AFB และ HIV ด้วย
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การวินิจฉัยเพิ่มเติม **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ตามนี้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ให้ Macrolides (erythromycin, roxithromycin, clarithromycin, axithromycin) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">or Doxycycline
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แนวทางการเลือกใช้ยาปฏิชิวนะ ควรเลือกให้ตรงเชื้อที่สุด **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr 1. Outpatient, no cardio-plum dis, no modifying factor **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เชื้อ ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr1. **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> S. pneumonia, C. pneumoniae ,M. pneumoniae ,Viruses H. influenzae

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ให้ Oral beta lactam (high dose amoxycilln, amoxycillin/clavulanate ampicillin/sulbactam, cefuroxime)
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr 2. Outpatient, with cardio-pulm dis, ± modifying factors **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เชื้อ ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr1. **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> + Enteric gm neg
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">+ **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">macrolides (or doxycycline)
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">or **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Anti-S.pneumo fluoroquinolone

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ให้ Macrolides <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">+ oral doxycycline (or macrolides) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">* Only when B. pseudomallei is suspected
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr3a. Inpatient, not in ICU; no cardio-pulm dis, no modifing factor **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เชื้อ ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr2. **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> S. pneumoniae (+ DRSP) B. pseudomallei
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">or **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">IV beta-lactam (amoxycillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam)
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">or **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">IV anti-S.pneumo fluoroquinolone
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">or **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">IV ceftazidime ± cotrimoxazole*

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ให้ Intravenous beta lactam (ampicillin/sulbactam, amoxycillin/clavulanate, cefotaxime, ceftriaxone) + macrolides (or doxycycline) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">* Only when B. pseudomallei is suspected
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr3b. Inpatient, not in ICU; with cardio-pulm dis ± modifying factors **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เชื้อ ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr3. + **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Anaerobe
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">or **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> IV anti-S.pneumo fluroquinolone
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">or **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> IV ceftazidime ± cotrimoxazole*

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Intravenous beta-lactam (cefotaxime, ceftriaxone) + IV macrolides <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5; text-align: justify;">**or** Intravenous beta lactam (cefotaxime, ceftriaxone) + IV anti-S.pneumo fluroquinolone <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5; text-align: justify;">**or** IV ceftazidime ± cotrimoxazole* <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5; text-align: justify;">* Only when B. pseudomallei is suspected
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr 4a. Inpatient, ICU admitted, no risks for P. aeruginosa **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เชื้อ ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr3b. **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">+ S.aureus

**<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr 4b. Inpatient, ICU admitted, with risks for P. aeruginosa ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">ให้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">IV antipseudomonal beta-lactam (imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam, <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">cefoperazone/sulbactam) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">+ IV anti-pseudomonal quinolone <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">IV antipseudomonal beta-lactam (imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam, <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">cefoperazone/sulbactam) + aminoglycoside + IV nonpseudomonal quinolone (or macrolide)
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เชื้อ **** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gr4a.  **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; text-align: justify;">+ P.aeruginosa
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">or **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.เลือกยาไม่ตรง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.เกิดจากเชื้อที่พบไม่บ่อย : Leptospira spp., Nocardia spp., Histoplasma spp. เปนตน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.เชื้อเฉพาะถิ่น : Burkholderia pseudomallei, Rickettsia tsutsugamushi เปนตน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4.เชื้ออื่นๆ : PCP, TB <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">5.มีภาวะแทรกซ้อน : หนองในปอด เยื่อหุ้มปอด-หัวใจ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ข้ออักเสบ ลิ้นหัวใจอักเสบ เป็นต้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">6.ไม่ใช่ปอดอักเสบ : มะเร็ง, hypersenditivity pneumonitis, acute interstitial pneumona เป็นต้น
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาใน 72 ชั่วโมง หรือ ทรุดลงอีกใน 24-48 ชั่วโมง **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หาสาเหตุ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">จาก thaichest guideline <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">[]
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ref. **