B12+deficiency


 * Vitamin B12 deficiency **
 * Qx Dx:  เพลีย ซีด glossitis, megaloblastic anemia with hypersegmented PMN **
 * paresthesia ปลายมือเท้า **
 * Qx Rx:  B12 oral 1,000 mcg/day **

มีบทบาทสำคัญ ในการสังเคราะห์ DNA และการทำงานของระบบประสาท การขาดB12 ทำให้ส่งผลต่อระบบโลหิต และ neuropsychiatric disorder
 * B12 [Cobalamin] **

สัมพันธ์กับอายุที่เพิ่มขึ้น พบประมาณ 15% ในผู้ที่้มีอายุ>65 ปี(จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ) และพบมากขึ้นในผู้ป่วยต่อไปนี้ - การใช้ gastric-acid blocking agent: proton pumb inhibitor, H2 blocker - การใช้ยา metformin - chronic GI disease/symptom - Hematologic/psychiatric abnormalities
 * Incidence **

1.Nutrition deficiency: มังสวิรัติ, chronic alcoholism, ผู้สูงอายุกินน้อย 2.Malabsorption: pernicious anemia(autoimmune ต่อ parietal cell คนเอเซียพบน้อยมาก) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.other: chronic GI symptom(dyspepsia, PU, diarrhea), whipple’s dis,Crohn’s dis,Zollinger-Ellison syn, gut obstruction, tapworm, intestinal parasite etc.
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Etiology **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">B12=> กรดใน stomach จะ breakdown B12 ออกมาจากอาหาร <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">IF=> คือ Intrinsic factor สร้างจาก parietal cell <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">สามารถดูดซึมได้โดยไม่ต้องพึ่ง IF และ terminal ilium <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1% ของ large dose B12 จะดูดซึมได้โดยวิธีนี้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Transportation <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หลัง absorption แล้วจะถูกขนส่งด้วย transcobalamin-II ในกระแสโลหิต
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Normal B12 absorption **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.แบบพึ่ง intrinsic factor **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> : B12+IF เป็น B12-IF complex ดูดซึมที่ terminal ilium
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.แบบไม่พึ่ง intrinsic factor **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หรือ alternative system

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ปกติต้องการเพียง 1-2 mcg/day <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ในอาหารปกติจะมี B12 ประมาณ 5-15 mcg ต่อวัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">B12 สะสมในร่างกายใช้ได้ 3 ปีกว่าจะหมด
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ความต้องการปกติ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">B12 เป็น cofactor ในการสร้างสาร 2 ชนิดในร่างกาย ดังนี้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.Methylmalonic acid --->Methylmalonyl-CoA---B12--->Succinyl-CoA <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Homocysteine+Folic a---B12--->Methionine
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">B12 and enzymatic reaction **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">[|**Clinical manifestation**] [|case B12 def:] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.Hematologic system <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- macrocytic megaloblstic anemia <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- advance case: พบ pancytopenia <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Neurologic system <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-paresthesia คันเจ็บๆแปล็บๆ อาจเป็นที่ขาหรือแขน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-peripheral neuropathy ชาปลายมือเท้า <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-dymyelination of the corticospinal tract and dorsal column <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-impair position and vibration sensation <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.Psychiatric system <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-memory impairment <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-irritability, personality change <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-depression, dementia <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">psychosis(rare) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4.Cardiovascular system <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ MI และ strock ได้
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ระบบเลือด ซีดเพลียเหนื่อย **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ระบบจิต อารมณ์เปลี่ยนแปลง เศร้า ขี้ลืม **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ระบบประสาท ชา แสบเจ็บแปล๊บ มือขาเท้า **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">CBC and peripheral blood smear <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">anemia with MCV,MCHสูง, พบ ovalocyte, <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">pathognomonic==> พบ [|hypersegmented neutrophils] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ข้อจำกัด โดยเฉพาะผู้สูงอายุ อาจพบ neurochiatric disorder โดยที่ ผลเลือดปกติ
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Investigation **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1. **serum Vit.B12 level** : low<100pg/ml(74pmol/L) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ข้อจำกัดคือ บางรายมีอาการแต่ระดับ B12 ยังปกติ โดยเฉพาะผู้สูงอายุ อาจวินิจฉัยได้โดยดูระดับ MA, HO <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การใช้ Low serum B12 อย่างเดียวในการวินิจฉัยมีโอกาสผิดพลาด ได้ 20-30% <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2. ว**ัด** **serum Methylmalonic acid(MA), Homocysteine(HO)** จะ sensitive กว่า B12 level <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-เป็น early marker MA และ HO จะสูงขึ้น จะพบสูงขึ้นก่อนที่่ B12 และ Hct จะลดลง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-MA และ HO จะลดลงหลังการรักษาด้วย B12 <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-case B12 def. พบ MA สูง 98.4%, HO สูง 95.9% ในขณะที่ HCt ปกติ 28%, MCV ปกติ 17% <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-B12 def.(+-folic def.) จะสูงทั้ง MA และ HO แต่หาก HO สูงตัวเดียว จะเป็น folic deficiency <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-แต่ผู้ป่วย folic def จะพบว่า1/3 จะมี low serum B12 level(วัดที่<100pg/mlหรือ74pmol/L) ด้วย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-MA จะสูงในผู้ป่วย renal disease เนื่องจากการขับออกลดลง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.**Schilling test** ใช้วินิจฉัยโรค pernicious anemia เพื่อดู IF related malabsorption <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">โดยใช้ radioactive B12 absorption <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4.**anti-intrinsic factor และ anti-parietal cell Ab** ในโรค pernecious anemia <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แต่ปัจจุบันไม่จำเป็นต้องแยกเพื่อการรักษาภาวะ ขาด B12 เนื่องจากการรักษาด้วย oral high dose B12 สามารถดูดซึมได้พอสมควรไม่ว่าจะขาด IF หรือไม่
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Lab Diagnosis **
 * __<span style="color: #38761d; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การแปลผลค่า __****__<span style="color: #38761d; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">B12 __**
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">low<100pg/ml **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">(74pmol/L) : definite B12 deficency
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">low100-400pg/ml **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">(74-295pmol/L): variable B12 deficency ให้วัด MA,HO
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">low>40000pg/ml **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">(295pmol/L) : No B12 deficency
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หาสาเหตุจากโรค ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">pernicious pernecious anemia **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ได้ผลพอกันทั้งฉีดทั้งกิน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.oral high dose B12 1000-2000mcg/day สามารถรักษาได้แม้ในกรณีทีี่ขาด IF, ตัด stomach หรือ ตัด terminal ilum ออกแล้วก็ตาม กรณีที่ให้ dose น้อยกว่า 500 mcg การดูดซึมจะไม่แน่นอน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">กิน 2,000 mcg/day ได้ผลเท่ากับ ฉีด 1,000 mcg im ที่ day 1,3,7,14,21,30,60,90,120 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.intramuscular injection B12 daily <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">injected im 100-1,000 mcg*1-2 wk maintenance 1,000 mcgq1-3 month <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ถ้ากินได้ไม่จำเป็นต้องฉีด
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษา **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">anemia จะพบreticulocyteชัดเจนที่ 1-2 สัปดาห์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ตรวจ MA และ HO สูงขึ้นหลังการรักษา 2-3 เดือน
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การติดตาม **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> [] : [|case B12 def:] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> [] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> [] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> [|hypersegmented neutrophils] :PSU
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ref. **