Psoriasis

**Key dx** : ผื่นเรื้อรัง ผื่นหนาแดง ขุยขาวด้านบน Auspitz’s sign positive โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) เป็นโรคที่เกี่ยวกับ inflammatory disorder ผิวหนังมีการแบ่งตัวผิดปกติ ( hyperliferative) ** คือ ** ผื่นผิวหนังเรื้อรัง ที่เกิดจากเซลล์ผิวหนังมีการแบ่งตัวเพิ่มอย่างรวดเร็ว โดยไม่ทราบสาเหตุ ** อายุ ** พบบ่อยใน 2 ช่วงอายุคือที่ 20 ปี และ 40-50 ปี ผู้ที่เป็นอายุน้อยมักมีอาการรุนแรงกว่าที่เป็นเมื่ออายุมาก ** Incidence ** พบ 1-2 รายต่อประชากร 100 ราย ชายและหญิงเท่ากัน ** สาเหตุ ** ไม่ทราบแต่เชื่อว่ามีหลายปัจจัยร่วมเช่น พันธุกรรม ภูมิคุ้มกัน ปัจจัยภายนอก ยาบางประเภท (ได้แก่ lithium, beta-blocker, antimalarials, NSAIDs), เกิดจาก corticosteriod withdraw ** ประเภท ** แบ่งตามลักษณะที่ผิวหนังเป็นหลัก 1. ** Plaque psoriasis ** พบบ่อยสุด 80-90% ** ลักษณะ ** ผื่นแดงหนา ขอบชัด สะเก็ดขุยหนา ขนาดมากกว่า 1 ซม. ** ตำแหน่งพบบ่อย ** หนังศีรษะ ลำตัว ก้น แขนขา ข้อเข่า ศอก ** ความรุนแรง ** ผู้ป่วยจำนวน 80% มีความรุนแรงน้อย-ปานกลาง 20% รุนแรงปานกลาง-มาก(>10%BSA) 2. ** Guttate psoriasis ** พบ 10-20 % อายุที่พบมักน้อยกว่า 30 ปี ** ลักษณะ ** ตุ่มแดงเล็ก ไม่เกิน 1 ซม. ขุยเส้นเล็กๆ ** ตำแหน่งพบบ่อย ** ลำตัว แขน ขา ** ประวัติอื่น ** อาจมีประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนมาก่อน 2-3wks. อาจเป็นอาการครั้งแรก หรือกำเริมใน plaque ที่เป็นมาก่อนได้ 3. ** Pustular psoriasis ** พบน้อย ** ลักษณะ ** มีตุ่มหนองที่รอยโรค ** ตำแหน่ง ** มี 2 แบบ ชนิดรุนแรงเป็นตุ่มหนองกระจายทั่วในบริเวณที่มืผื่นแดง และไม่รุนแรงเป็นเฉพาะที่บริเวณฝ่ามือฝ่าเท้า 4. ** Erythrodermic psoriasis ** พบน้อย รุนแรง เกิดเองทันทีหรือเกิดจาก plaque psoriasis ** ลักษณะ ** ผื่นแดงเกือบทั่วร่างกายทั้งหมด ขุยแตกต่างออกไป ** อาการอื่น ** อาจพบ ไข้สูง อ่อนเพลีย หนาวสั่น ขาดน้ำและhypoalbuminemia ร่วมด้วยได้ 5. ** Inverse psoriasis ** ** ลักษณะ ** ผื่นสะเก็ดเงิน ตามซอกพับ มีขุยหรือสะเก็ดไม่มากเนื่องจากบริเวณนั้นมีความชุ่มชื้น ** ตำแหน่งพบบ่อย ** ที่รักแร้ อวัยวะเพศ ขาหนีบ ใต้ราวนม
 * Psoriasis **

** ความผิดปกติอื่นที่พบร่วมได้บ่อย ในโรคสะเก็ดเงิน ** 1. **Psoriatic nails** เล็บผิดปกติ พบร่วมได้ในโรคสะเก็ดเงินทุกประเภท ** ลักษณะ ** pitting, onycholysis, xubungual hyperkeratosis, oil-drop isgn ** ตำแหน่ง ** ที่นิ้วมือพบ 50 % และพบที่นิ้วเท้า 35% ของผู้ป่วยสะเก็ดเงิน และพบ 90% ของ psoriatic psoriasis 2. ** Psoriatic psoriasis ** พบได้ 1-40% ของผู้ป่วย เป็นข้ออักเสบที่เกิดจากโรคสะเก็ดเงิน ** สิ่งสำคัญ ** ปัญหาที่มักทำให้เกิดการพิการผิดรูปได้บ่อย

** โรคที่อาจเกิดร่วมกับโรคสะเก็ดเงิน ** 1. ** Metabolic syndrome ** : obesity, DM, DLD(TG&LDLสูง) และ HT พบโรคพวกนี้มากกว่าคนที่ปกติ 2. **Autoimmune disease** : Crohn’s disease, Ulcerative colitis พบมากกว่าปกติ 3.8-7.5 เท่า 3. ** Lymphoma ** พบมากกว่าคนปกติ 3 เท่า(in UK)

** การวินิจฉัย ** อาศัยจากประวัติและการตรวจร่างกายก็เพียงพอ __ ประวัติ __ : เป็นผื่นเรื้อรัง (คันหรือไม่คันก็ได้ อาจมีประวัติครอบครัวหรือไม่ก็ได้) ปัจจัยที่อาจกระตุ้น : ความเครียด การติดเชื้อ ยาบางชนิดเช่น NSAID, alcohol, lithium, B-blocker และ antimalaria __ การตรวจร่างกาย __ : ผิวหนัง พบผื่นผิวหนัง หนาแดง ขอบชัดเจน มีขุยขาวๆอยู่ด้านบน Auspitz’s sign positive และพบ Koebner phenomenon ได้ เล็บ : piting, onycholysis, subungual hyperkeratosis และ oil spot จุดสีน้ำตาลใต้เล็บ ข้อ : อาจมีการอักเสบของข้อและเอ็น อาจเป็นได้ทั้งข้อใหญ่และเล็ก ข้อเดียวหรือหลายข้อ ที่จำเพาะคือการอักเสบที่ distal interphalangeal joint(DIP) และอาจมีข้อพิการตามมาได้ ลักษณะผิวหนังที่พบได้ มี 4 แบบ ** การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ** ไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มีอาการชัดเจน 1.Pathohistology: ไม่จำเป็น ยกเว้นในกรณีที่มีปัญหาในการวินิจฉัยแยกโรค 2.gm stain &c/s กรณีที่เป็นตุ่มหนองบางราย 3. กรณีที่มีข้ออักเสบ อาจส่งตรวจทางรังสีหรือส่ง rheumatoid factor เพื่อแยก rheumatoid arthritis 4.กรณีที่เป็นรุนแรงเฉียบพลัน หรือมีปัจจัยเสี่ยงควรตรวจหา antiHIV-Ab

** การรักษา ** ต้องมีการประเมินความรุนแรงก่อน ระหว่าง และเมื่อสิ้นสุดการรักษา ** การประเมินความรุนแรง ** แบ่ง ได้ 2 กลุ่ม 1. ** Mild ** รุนแรงน้อย :ผื่น ≤ 10%BSA, PASI & DLQI ≤ 10 2. ** Moderate to severe ** รุนแรงปานกลางถึงมาก : ผื่น >10%BSA, PASI & DLQI > 10 และหากเป็นผื่นทีใบหน้า มือและเท้า อวัยวะเพศ แม้พื้นที่จะน้อยแต่ ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตมาก จัดอยู่ในกลุ่ม moderate to severe ** BSA ** : Body surface area คือ พื้นทีผิวหนัง 1 ฝ่ามือเท่ากับ 1 % ** PASI ** : The Psoriasis Area and Severity Index คือ การประเมินความรุนแรงดูจาก ปริมาณพื้นที่ที่เป็น ความแดง นูน และขุย ** DLQI ** : Dermatology Life Quality Index คือ การประเมินคุณภาพชี้วิตผู้ป่วยที่เป็นโรคผิวหนัง ** สิ่งสำคัญในการรักษา ** เราไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง การรักษาอาศัยการผสมผสานวิธีการต่างๆ และการหมุนเวียนวิธีการรักษา เพื่อเลี่ยงและลดผลข้างเคียงของยาแต่ละประเภท ** Rx = combination therapy+ rotational therapy **

** วิธีการรักษา ** 1.Standard treatment -ยาทา -ยากิน -แสงแดดเทียม -ยาฉีดชีวภาพ 2.Supportive treatment 3.Psychotherapy

** ยาทา ** ในไทยมี 6 ชนิด ** 1. **** Topical steroids ** :ลดการอักเสบ ลดการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนัง การเลือกใช้ความแรงขึ้นกับตำแหน่ง ยาที่แรงหากทาต่อเนื่องไม่ควรเกิน 2 สัปดาห์ แล้วลดลงเหลือวันเว้นวัน หรือสัปดาห์ละ 1-2 ครั้งเพื่อคุมโรค __ สิ่งสำคัญและข้อควรระวัง __ -ยาที่มีฤทธิ์แรงจะได้ผลดีในช่วง 2 สัปดาห์แรกเท่านั้น ไม่ควรทานานเกิน 2-3 wks และไม่เกิน 50 gm/wks -ยาที่มีฤทธิ์ปานกลางจะให้ผลดีที่สุด -ยาหากใช้ติดต่อกันนานประสิทธิภาพจะลดลง(Tachyphylaxis) -ระวังผลข้างเคียงของยา: ผิวบาง รอยแตก กดการทำงานต่อมหมวกไต(ทาบริเวณกว้างต่อเนื่องนานกว่า 2 wks ) ** 2.Tars น้ำมันดิน ** : ลดการอักเสบ กดการสร้างDNAในหนังกำพร้า วิธีการใช้ Tar bath: coal tar solution ผสมน้ำแช่นาน 10 นาที Tar cream/ointment: ทาบนผื่น แต่ระวังที่ข้อพับ อวัยวะเพศ จะทำให้เกิดการระคายเคือง Tar shampoo: สระผม หนังศีรษะ Combination: ร่วมกับยาทา corticosteroid แช่ tar bath 15-30 min ต่อด้วยฉาย UVB หรืออาบแดด Goeckerman คือใช้น้ำมันดินทั้งตัว ทิ้งไว้ 8-12 hrs ล้างออกตามด้วย UVB ข้อควรระวัง -เปื้อนเสื้อผ้า มีกลิ่นเหม็น -ผลข้างเคียง : folliculitis, irritant contact dermatitis, allergic contact dermatitis -อาจเป็นสารก่อมะเร็งได้ ** 3 **** . Anthralin(Dithranol) ** ลดการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนัง วิธิใช้ Short contact :ทา anthralin ทิ้งไว้ 15-30 นาที ถ้าไม่ระคายเคืองให้เพิ่มความเข้มข้นได้เรื่อยๆ (แบบครีมเช็ดออกด้วยน้ำมันมะกอก แบบครีมล้างด้วยน้ำเปล่า) Combination: Ingram :น้ำมันดินทาผื่น ตามด้วย UVB และทา anthralin ก่อนนอน ข้อควรระวัง -เปื้อนเสื้อผ้า ระคายผิวหนัง ทำให้ผิวหนังและรอยโรคมีสีคล้ำขึ้น ** กลุ่ม **** Vitamine D analogues ** วิธีใช้ ทา calcipotriol ทาผื่นชนิด plaque วันละ 2 ครั้ง หลีกเลี่ยงการทาที่หน้าและข้อพับ Combination: ใช้ทาร่วมกับ corticosteroid จะช่วยลดการระคายเคืองจาก calcipotriol แต่ห้ามทาเวลาเดียวกัน ใช้ร่วมกับ UVA หรือ PUVA ผลการรักษาค่อนข้างดีถึงดีมากเมื่อใช้ครบ 2 เดือน ข้อควรระวัง ระคายเคืองผิวหนังและ hypercalcemia ดังนั้นไม่ควรใช้เกิน 100 gm/wk ** Calcineurin inhibitors ** ลดการสร้าง cytokine ที่ทำให้เกิดการอักเสบ ทาเช้าเย็น สำหรับรอยโรคที่หน้าและซอกพับ แต่ไม่ได้ผลดีในกรณีที่เป็น plaque type ** Salicylic acid ** ทำให้มีการหลุดลอกของผิวหนัง ใช้ร่วมกับยาอื่นเพื่อให้ยาอื่นออกฤทธิ์ได้ดีขึ้น

** ยากิน หรือ **** systemic therapy ** 1. Metrotrexate 2. Retinoid 3. Cyclosporin อื่นๆ sulfasalazine, hydroxyurea, mycophenolate mofetil, 6-thioguanine, fumaric acid esters ** 1.Metrotrexate ** เป็นยาที่ใช้กันมานานและแพร่หลาย แนะนำให้ใข้เป็นตัวแรกสำหรับ ผู้ที่เป็นรุนแรงปานกลางถึงมาก ** วิธีใช้ **** Mtx t2.5 mg ** ** วิธีกิน ** ** เริ่ม 1-2 **** t/wk * 2 สัปดาห์ ** ค่อยๆเพิ่ม สัปดาห์ละ 2.5-5 mg max ไม่เกิน 15-25 mg/wks(max 2tq12*3/week) โดยให้ 1 ครั้ง/สัปดาห์ หรือ 3 ครั้งห่างกันทุก 12 ชั่วโมง/สัปดาห์ ** วิธีฉีด ** i.m. หรือ s.c. 7.5-25 mg/wk เพิ่มตามความรุนแรงของโรค ** ให้กิน **** folic a ** 1/5 mg/day or wk ร่วมด้วย เพื่อลด อาการข้างเคียงจาก mtx ** Indication ** psoriatic erythroderma, pustular psoriasis, severe palmoplantar psoriasis ที่ไม่ตอบสนองต่อยาทา, severe plaque pso.>10%BSA, psoriatic arthritis ** ข้อห้ามและข้อควรระวัง ** ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรถ์ให้นมบุตร(ต้องคุมกำเนิดด้วย) โรคตับ(ดื่มเหล้า ผลตับผิดปกติ ตับอักเสบ) โรคได เบาหวาน วัณโรค ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ** การติดตามผล ** -ต้องตรวจเลือด CBC BUN Cr LFT ก่อนให้ยา และ สัปดาห์ที่สองหลังกินยา และ ทุกๆ 2-3 เดือน -cxr ** ผลข้างเคียง ** - แผลในปาก คลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน - กดไขกระดูกทำให้มีโอกาสเกิดการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น - ปวดศีรษะ ไข้ หนาวสั่น - คันตามผิวหนัง ลมพิษ ผมร่วง เป็นแผลบริเวณผื่นสะเก็ดเงิน - ทำให้ตับแข็ง ซึ่งสัมพันธ์กับปริมาณยาสะสม และปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย - ปัสสาวะเป็นเลือด กระเพาะปัสสาวะอักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy) - การสร้างไข่จากรังไข่ผิดปกติ - ประจำเดือนผิดปกติ - ไวต่อแสงแดด (reactivation of sunburn response) ** 2.Retinoids ** เป็นยาที่ใช้กันมานานและแพร่หลาย แนะนำให้ใข้เป็นตัวแรกสำหรับ pustular psoriasis และ ผู้ที่เป็นรุนแรงปานกลางถึงมาก ** Indication ** Pustular psoriasis ตอบสนองต่อการรักษาดีที่สุด นอกจากนี้ใช้ร่วมในการรักษา extensive plaque pso., erythroderma pso. ** ข้อห้ามใช้ ** หญิงมีครรภ์ให้นมบุตร ต้องคุมกำเนิด โรคตับ โรคไต ไขมันในเลือดสูง ** วิธีใช้ ** Acitretin 0.5-1 mg/kg/day เมื่ออาการดีขึ้นลดเหลือ 0.25-0.5 mg/kg/day และให้ต่อประมาณ 3 เดือนแล้วควรพิจารณาหยุดยา หรือใช้ร่วมกับ UVB หรือ PUVA โดยให้ 0.25-0.5 mg/kg/day ก่อนการฉายแสง 5-15วัน ** การติดตามผล ** -ต้องตรวจเลือด CBC LFT Chol. TG, HDL ก่อนให้ยา และ LFT+Lipid profile q 1-3 เดือน -ถ้าให้เป็นปี ควรดู spine xray ดู hyperostosis, calcified ligament หรือไม่ การรักษาอื่นๆดู Ref ** Ref. **

CPGสถาบันโรคผิวหนัง [|Psoriasis] [|CPG Psoriasis 2010.pdf]

stepped-care therapy ในการรักษาโรคสะเก็ดเงิน ถ้า step แรกไม่ได้ผลให้เปลี่ยนเป็น step 2 และ step ต่อๆไปตามลำดับดังนี้ Step 1 : Emollients and keratolytics โดย emollients ที่ใช้ควรเป็น oil-in-water emulsion เพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นให้แก่ผิว และ keratolytics ได้แก่ salicylic acid 6%, lactic acid 5-12 % เพื่อเร่งการหลุดลอกของสะเก็ด Step 2 : Coal tars กลไกยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าจะไปลดการแบ่งเซลล์ (antimitotic effect) Step 3 : Topical corticosteroids เช่น clobetasol dipropionate0.05%, Betamethasone diproprionate 0.05% มีทั้งรูปแบบ cream และ ointment ส่วนจะเลือกรูปแบบใดขึ้นกับบริเวณที่ทาด้วย

*ลำดับรูปแบบการดูดซึม topical steroid จากมากไปน้อย ดังนี้ gel > ointment > cream > lotion* Step 4 : Anthralin มีผลลดการแบ่งตัวของเซลล์ Step 5 : Antimicrobial therapy ทั้ง oral และ topical antifungal และ antibacterial เพราะเชื่อว่าการติดเชื้อ Streptococcus sp. อาจทำให้เกิดสะเก็ดเงินได้ Step 6 : Phototherapy โดยใช้แสง UVB ความยาวคลื่นที่ดีที่สุดในการรักษาสะเก็ดเงิน คือ 313 nm  Step 7 : UVB + crude coal tar (มักเรียกว่า Goeckerman regimen) Step 8 : Photochemotherapy โดยการให้ photoactive drugs เช่น Psoralen (PUVA), 8-methoxypsoralen ก่อนได้รับ UVA 2 ชั่วโมง Step 9 : Systemic therapy ได้แก่ vitamin A analogs (etretinate, acitretin), Methotrexate, Cyclosporin

ส่วนการรักษาโรคสะเก็ดเงินโดยการใช้ วิตามิน ดี3 (Calcitriol) ชนิดรับประทาน นั่นพบว่า มีรายงานก่อนหน้านี้ ใน Medical Journal of Osaka University, 1985; 35:51-54 ที่มีการใช้ วิตามิน ดี3 ในการรักษาโรคกระดูกพรุน ในผู้ป่วยโรคสะเก๊ดเงิน พบว่า ไม่สามารถทำนายอาการไม่พึงประสงค์ของวิตามิน ดี3 ได้ เนื่องจากให้ระดับแคลเซียมในเลือดของสูง เสี่pงต่อการเกิดนิ่วในไตได้

[|http://drug.pharmacy.psu.ac.th]