Chronic+viral+hepatitis


 * Chronic viral hepatitis B **
 * Practice guideline for management 2555 **

คือ ภาวะที่ตรวจพบ HBsAg ให้ผลบวก อย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 3 เดือน  **chronic inactive :** มี ALT ปกติ เรียกว่า Hepatitis B carrier **chronic active** : มี ALT สูงกว่าปกติ
 * Chronic viral hepatitis B **

1. ตรวจเพื่อประเมินภาวะโรค : HBeAg, HBeAb และ HBV DNA 2. ตรวจดูการทำงานของตับ : ALT ทุก 3-6 เดือน 3. ตรวจประเมินระยะโรคตับ ด้วย ultrasound หรือ วัด liver stiffness ด้วย transient elastography
 * หากพบ ****HBsAg แล้วให้ตรวจเลือดเพิ่มดังนี้ **

(//***ต่างกันข้อเดียว//) || HepaticFibosis stage 3-4 หรือ มีอาการทางคลินิกที่จะเกิดภาวะ hepatic decompensation ร่วมกับพบ HBV DNA || 4. ALT จะปกติ แต่พบลักษณะ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">HepaticFibosis stage 3-4 หรือ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">มีอาการทางคลินิกที่จะเกิดภาวะ hepatic decompensation ร่วมกับพบ HBV DNA || <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ควรให้การรักษาเมื่อมีลักษณะทางพยาธิ หรือ ความยืดหยุ่นตับเสียไป ข้อไดข้อหนึ่งดังนี้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- พบ necroinflammation ตามระบบ HAI ≥ 4 หรือ ระบบ Metavir ≥ 2 <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- Significant fibrosis ตาม Metavir ≥2 หรือ ระบบ Ishak ≥ 3 <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- ความยืดหยุ่นของตับสูงกว่า 7 kPa (liver stiffness) || <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">5.ALT ผิดปกติสูงน้อยกว่า 2 เท่าของค่าปกติ ควรทำ liver biopsy เพื่อยืนยันว่า การอักเสบเกิดจากการติดเชื้อ HBV จริง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ควรให้การรักษาเมื่อมีลักษณะทางพยาธิ หรือ ความยืดหยุ่นตับเสียไป ข้อไดข้อหนึ่งดังนี้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- พบ necroinflammation ตามระบบ HAI ≥ 4 หรือ ระบบ Metavir ≥ 2 <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- Significant fibrosis ตาม Metavir ≥2 หรือ ระบบ Ishak ≥ 3 <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- ความยืดหยุ่นของตับสูงกว่า 7 kPa (liver stiffness) || <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- ผู้ชาย ,อายุมากกว่า 40 ปี, มีประวัติตับแข็งหรือมะเร็งตับในครอบครัว <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ตรวจพบลักษณะ chronic liver stigmata <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ควรทำ liver biopsy เพื่อยันยันว่า ตับนั้นอยู่ในระยะที่ควรรักษา ดังข้อที่ 5 || <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">6. ALT ปกติ แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคตับเรื้อรัง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- ผู้ชาย ,อายุมากกว่า 40 ปี, มีประวัติตับแข็งหรือมะเร็งตับในครอบครัว <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ตรวจพบลักษณะ chronic liver stigmata <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ควรทำ liver biopsy เพื่อยันยันว่า ตับนั้นอยู่ในระยะที่ควรรักษา ดังข้อที่ 5 ||
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ข้อบ่งชี้การรักษา **
 * **<span style="color: #c00000; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ผู้ที่มี ****<span style="color: #c00000; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">HBeAg positive และมีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังนี้ ** || **<span style="color: #c00000; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ผู้ที่มี ****<span style="color: #c00000; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">HBeAg Negative และมีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังนี้ ** ||
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.พบ HBsAg ไม่ต่ำกว่า 6 เดือน || <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.พบ HBsAg ไม่ต่ำกว่า 6 เดือน ||
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.ปริมาณ HBV DNA ≥ 20//,//000 IU/ml || <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.ปริมาณ HBV DNA ≥ 2//,//000 IU/ml
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.ALT ≥ 2เท่าของค่าปกติ อย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลานานกว่า 3 เดือน || <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.ALT ≥ 2เท่าของค่าปกติ อย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลานานกว่า 3 เดือน ||
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4. ALT จะปกติ แต่พบลักษณะ
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">5.ALT ผิดปกติสูงน้อยกว่า 2 เท่าของค่าปกติ ควรทำ liver biopsy เพื่อยืนยันว่า การอักเสบเกิดจากการติดเชื้อ HBV จริง
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">6. ALT ปกติ แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคตับเรื้อรัง

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.งดดื่มแอลกอฮอล์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.ตรวจ HCV Ab, HAV Ab และ HIV Ab ทุกรายก่อนการรักษา
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ข้อแนะนำ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Conventional interferon α 5-10mu sc 3time/wk * 6m <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Pegylated interferon α-2a sc 180mcg 1time/wk or <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Pegylated interferon α-2b sc 1.5 mcg/kg 1time/wk *12 m <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ควรใช้กรณีผู้ป่วยอายุน้อย และ ALT สูง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ไม่ควรใช้กรณีที่เป็น decompesated cirrhosis คือ ตับแข็งมากแล้ว <span style="color: #c00000; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Entecavir 0.5 mg od <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> ควรใช้ตัวนี้เพื่อลดความเสี่ยงต่อการดื้อยา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Telbivudine 600 mg od ยานี้เสี่ยงต่อการดื้อยาสูง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Lamivudine 100-150 mg od ยานี้เสี่ยงต่อการดื้อยาสูง <span style="color: #c00000; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Tenofovir 300 mg od <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ควรใช้ตัวนี้เพื่อลดความเสี่ยงต่อการดื้อยา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Adefovir 10 mg od <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากดื้อยา telbivudine หรือ lamivudine ให้เพิ่ม adefovir หรือ tenofovir ร่วมด้วย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หรือให้ tenofovir อย่างเดียวเลย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ร่วมกับ ตรวจไม่พบ HBV DNA ให้กินยาต่อไปอีก 1 ปี <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หรือรักษาจน HBeAg negative+HBV DNA<60IU/ML 2ครั้ง อย่างน้อย 6 เดือนติด
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ยาที่ใช้รักษา **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1. ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Immunomodulators กระตุ้นภูมิให้กำจัดเชื้อ เป็นยาฉีด **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Nucleoside เป็นยากิน **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.Nucleotide เป็นยากิน **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การดื้อยา **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การหยุดการรักษา **
 * <span style="color: #002060; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.กรณี ****<span style="color: #002060; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">HBeAg positive **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">รักษาจน HBeAg เป็นลบและ HBeAb positive (HBe seroconversion)
 * <span style="color: #002060; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.กรณี ****<span style="color: #002060; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">HBeAg negative **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> ให้กินยาจน HBsAg ตรวจไม่พบและHBV DNA 3 ครั้ง ห่างกันไม่น้อยกว่า 6 เดือน
 * <span style="color: #002060; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.รักษาไม่ได้ผลด้วย ****<span style="color: #002060; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">interferon หรือ เป็นซ้ำหลังหยุดกินยา **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-ALT อย่างน้อยทุก 3 เดือน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-HBeAg/HBeAb(กรณีที่พบมาก่อน), HBV DNA และ HBsAg อย่างน้อยทุก 6 เดือน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-กรณีที่ได้ interferon ควรตรวจ ALT ทุก 2 wk ใน 2 m แรก และทุก 4-6 wk จนสิ้นสุดการรักษา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">และ ตรวจอื่นๆ เช่น CBC, thyroid function test etc. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-กรณีที่ได้ adefovir, tenofovir ควรตรวจ Cr, phosphosrus เป็นระยะ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- lamivudine, telbivudine, entecavir ควรตรวจยืนยันภาวะ myopathy กรณีที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- ALT q 3 m <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- HBeAg/HBeAb(กรณีที่พบมาก่อน), HBV DNA q 6 m <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หาก ALT ปกติ และ HBV DNA ต่ำ อย่างน้อย 6 เดือน ควรตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การ ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Follow ผู้ป่วยหลังการรักษา **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.ระหว่างการรักษา **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.เมื่อสิ้นสุดการรักษา **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">คือ HBV DNA เพิ่มขึ้น ≥ 1 log หรือ กลับมาตรวจพบ HBV DNA ในเลือดแม้ว่าจะกินยาสม่ำเสมอ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.ดื้อ lamivudine, telbivudine, entecavir ควรเพิ่มยา adefovir หรือ tenofovir หรือให้ pegylated interferon <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.ดื้อ adefovir, tenofovir ควรเพิ่มกลุ่ม lamivudine, telbivudine, entecavir หรือให้ pegylated interferon
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">กรณีดื้อยา **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.HIV co-infection <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากไม่มีข้อบ่งชี้รักษา HIV ให้ยา adefovir หรือ pegylated interferon <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">หากมีข้อบ่งชี้รักษา HIV ให้ยารักษา HIV ที่มีสูตร tenofovir ร่วมกับ lamivudine หรือ emtricitabine <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.ผู้ป่วยได้ยากดภูมิ หรือยาเคมีบำบัด <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ให้ตรวจหา HBsAg ก่อน หากผลบวก ให้ lamivudine อย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนรับยาดังกล่าว <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เพื่อป้องกัน reactivation และให้ต่อ อย่างน้อย 6 เดือน หลังหยุดยาเคมีดังกล่าว <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.ผู้ป่วยมะเร็งตับที่พบ HBsAg หากรักษาด้วยวิธี Tranaterial chemoembolization ควรให้ยาป้องก้น HBV จนสิ้นสุดการรักษา 6 เดือน เพื่อป้องกัน reactivate หลังการรักษา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4.หญิงตั้งครรภ์ ให้ยาใน preg cath. B คือ tenofovir หรือ telbivudine <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">5.การลดติดเชื้อเด็กแรกเกิด หากหญิงตั้งครรภ์ไม่มีข้อบ่งชี้การรักษาแต่มี HBV DNA>2,000,000 iu/ml <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ให้กิน telbivudube หริอ tenofovir ที่อายุครรภ์ 24-32 wk จนคลอดเลย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">และเด็กแรกเกิด HBV vaccine และ HBIG ด้วย
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การดูแลในภาวะพิเศษ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.ชายอายุมากกว่า 40 ปี, หญิงมากกว่า 50 ปี <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.ประวัติครอบครัวมะเร็งตับ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.ผู้ป่วยตับแข็ง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ควรทำ ultrasound + serum AFP q 6-12 m <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ให้ HAV vaccine ในผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อหรือตรวจไม่พบภูมิต้านทาน HAV
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับ ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">HCC ในผู้ป่วย chronic HBV **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Guildline : chronic HBV management 2555 โดยสมาคมโรคตับไทย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> []
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ref. **