Rheumatic+fever

**Key dx:** Johns Criteria :1 Major + 2 Minor criteria + หลักฐานการได้รับเชื้อ Strep. Gr A  มาก่อน เป็นกลุ่มอาการของการอักเสบของเนื้อเยื่อต่างๆที่เกิดตามหลังการติดเชื้อ group A β-hemolytic streptococcus (GAS) ทำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น ข้ออักเสบ, ผื่น และ ปุ่มใต้ผิวหนังเป็นต้น อาการต่างๆ อาจหายได้เอง แต่บางรายมีการทำลายลิ้นหัวใจอย่างต่อเนื่อง เป็นเหตุให้เสียชีวิตได้ พบประมาณร้อยละ 3 ของผู้ที่ติดเชื้อชนิดนี้ มักพบในอายุ 5-18 ปี ชายและหญิงพอๆกัน ในระยะหลังพบน้อยลงมากจากการสาธารณสุขที่ดีขึ้น ไม่ทราบกลไกที่แท้จริง แต่มีหลักฐานว่า antigen จากเชื้อนี้อาจกระตุ้นกลไกภูมิต้านทานแล้วเกิดปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อในร่างกาย การตรวจชิ้นเนื้อที่หัวใจพบ cell-mediated immune reaction ที่มีลักษณะเฉพาะคือ Aschoff lesion มีลักษณะเป็นร่างแหของ mononuclear cell อยู่ชิดกับหลอดเลือด เริ่มจากการติดเชื้อ streptococcus gr A ในลำคอนำมาก่อนทุกคน หลังจากนั้น 2-3 สัปดาห์เริ่มมีอาการไข้ 38.4-40 c อ่อนเพลีย ซีดเซียว ไข้มักลดหลัง 1 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สัปดาห์ และไม่ค่อยนานเกิน 3-4 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สัปดาห์ Johns Criteria <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ใช้มานานกว่า 50 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ปี โดยใช้ 1 Major + 2 Minor criteria <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ร่วมกับ หลักฐานการได้รับเชื้อ Strep. Gr A <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> มาก่อน เช่น ASO positive <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">หรือ antiDNAaseB <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สูง หรือ เพาะเชื้อจากคอพบ rapid streptococcal Ag **__Major criteria__** **1.Carditis** <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">พบ 50-80% <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">อาการ เหนื่อยแน่นใจสั่นเต้นเร็ว มี murmur, pericardial rup, rale <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ในปอด จาก CHF <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">หลังจากนั้นจะมีการอักเสบในส่วนต่างๆ ที่พบบ่อย mitral <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">และ aortic <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ทำให้เกิด regurgitation **2.Polyarthritis** <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">พบ 80% <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">มักเป็นข้อใหญ่ ไหล่ ศอก ข้อมือ ข้อเข่า ย้ายตำแหน่งไปเรื่อยๆ มากกว่า 5 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ข้อแต่ละข้อเป็นหลายวัน **3.Chorea** <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> พบได้ 5-10% <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">มักเกิดตามหลังการติดเชื้อนาน 6-8 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สัปดาห์ อาการเริ่ม เขียนหนังสือลำบาก พูดลำบาก เคลื่อนไหวควบคุมไม่ได้ สะเปะสะปะ มีการบิดขอลมือ เท้า ไหล่ แขน หน้า ลำตัว ขณะหลับจะหาย เป็น 1-3 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เดือน หรืออาจนานถึง 2 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ปี ถ้าเป็นมากอารมณ์แปรปรวน ลูกตาเคลื่อนไหวผิดปกติ ทำ MRI <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">พบว่ามี basal gg. <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> ผิดปกติ **4.Erythema marginatum** <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">พบได้ 7 % <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">มีความจำเพาะสูง เป็นผื่นสีแดงชมพู ตรงกลางซีด ขอบไม่เรียบ ไม่คัน ที่ลำตัวแขน ถูกน้ำอุ่นจะเห็นชัด มักหายใน 2-3 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">วัน **5.Subcutaneous nodules** <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">พบได้ 9 % <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ตุ่มที่ท้ายทอย ศอก เข่า ข้างเท้า และเอ็นร้อยหวาย 0.5-2 cm <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ไม่เจ็บ อาจพบเพียง 2-3 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">วัน มักพบในระยะที่มีการอักเสบของหัวใจและลิ้นหัวใจ **__Minor criteria__** **1.Arthralgia** **2.Fever** **3.ESR** **<span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">หรือ CRP <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สูง ** <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">นอกจากอาการตามนั้นแล้วอาจมี เลือดกำเดา serositis <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">อาการที่ไต ปอด <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ไม่มีการตรวจที่จำเพาะ เพียงแต่ช่วยสนับสนุนในการวินิจฉัยเท่านั้น เช่น Anti-streptolysis O >300 ToddU, anti-DNAase B <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สูง, ESR, CRP <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เป็นต้น EKG <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">พบ PR prolong, complete or bundle branch block, ST elevate …. **Differential diagnosis** Acute juvenile rheumatoid arthritie, Lyme, SLE, vasculitis, BE, reactive arthritis, leukemia, sarcoidosis……. <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เป็นต้น 1. <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การกำจัดเชื้อ β-hemolytic streptococcus <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ได้แก่ Penicillin V 2.5 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">แสน U qid ac <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">กิน 10 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">วัน แต่มีโอกาส failure <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> สูงกว่าการฉีดยา Benzathine penicillin G 6 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">แสน U im <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ในเด็ก 1.2 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ล้าน U im <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ในผู้ใหญ่ single dose <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">กรณีแพ้ penicillin <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ให้ erythromycin 40mg/kg/day <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">แบ่ง qid <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">หรือ macrolide <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">รุ่นใหม่ 5 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">วัน เช่น azithromycin <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ไม่ควรใช้ยากลุ่ม sulfa <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เพาะไม่สามารถกำจัดเชื้อนี้ได้ 2. <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การลดการอักเสบ <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ข้ออักเสบ ใช้ ASA 80-100 mg/kg/day <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ในเด็ก หรือ 4-8gm <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ในผู้ใหญ่ หรือ NSAID <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">หากไม่หายใน 3 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">วันควรพิจารณาโรคอื่นๆด้วย <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การอักเสบของหัวใจปานกลางหรือรุนแรง ให้ steroid <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เทียบเท่า prednisolone 40-60 mg/day 10-15 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">วัน แล้วลดขนาดยา 20-25 mg <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ทุกสัปดาห์ ระยะเวลาให้ทั้งหมด 6-8 week <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ติดตาม ESR, CPR, ECG <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เป็นระยะ Supportive treatment <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">พักผ่อน 4 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สัปดาห์ Sydenham’s chorea <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ใช้ haloperidol <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เริ่ม 0.5-1mg/day <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เพิ่ม 0.5 mg <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ทุก 3 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">วัน ถ้าไม่ดีขึ้นให้ max 5mg/day <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ยาอื่น เช่น sodium valproate15-20mg/kg/day <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เป็นต้น 3. <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การป้องกันการกลับเป็นซ้ำ เป็นสิ่งจำเป็น Benzathine pencillin 1.2 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ล้าน U im q 3-4 week, <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ถ้าน้ำหนักน้อยกว่า 27 kg <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ให้ 6 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">แสน u im <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">หรือ PenV 2.5 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">แสน U bid <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ในผู้ใหญ่ od <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ในเด็ก ทุกวัน <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">หากแพ้ penicillin <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ให้ erythromycin 250mg 1-2t/day <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ระยะเวลาป้องกัน 5-10 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ปี หลังเป็นไข้รูมาติค หรือจนอายุ 18-25 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ปี ในรายที่มีลิ้นหัวใจอักเสบเรื้อรังอาจต้องให้ตลอดชีวิต รวมทั้งการให้ BE prophylaxis <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ก่อนทำหัตถการต่างๆ <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การป้องกันแบบปฐมภูมิ คือการป้องกันไม่ให้เกิดโรคไข้รูมาติค <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">โดยการวินิจฉัยการติดเชื้อ streptococcus <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ที่ทางเดินหายใจให้ได้โดยเร็ว และให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
 * Rheumatic fever **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ระบาดวิทยา **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">พยาธิกำเนิด **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ลักษณะทางคลินิก **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การวินิจฉัยโรค **
 * 4.Prolong PR interval **
 * Laboratory investigation **
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การรักษา ** <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ประกอบด้วย

Reference 1. <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ตำราโรคข้อ พิมพ์ครั้งที่ 2 <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สมาคมรูมาติสซั่ม 2548 2.http://library.ra.mahidol.ac.th/Lecture/Rf~1.htm