Tremor

การสั่นในคนปกติมีได้แต่จะน้อยและเป็นครั้งคราว เช่น ปลายนิ้วหรือมือสั่นเล็กๆน้อยๆ มักจะเห็นชัดเมื่ออดนอน กินกาแฟ เครียด หรือตื่นเต้น (enhanced psysiologic tremor) ถือว่าเป็นปกติไม่จำเป็นต้องรักษา กรณีที่สั่นมากเมื่อจะทำกิจกรรมใดบางอย่าง เช่น การพูดต่อหน้าที่ประชุม เป็นต้น ก็สามารถให้ยาเป็นครั้งคราวได้ โดยให้ยากลุ่ม Beta-bloker ช่วยเป็นครั้งคราว Tremor เป็นจังหวะสม่ำเสมอ Myoclonus หรือ Tics เป็นการเคลื่อนไหวที่ไม่มีจังหวะ เป็นการกระตุกเป็นครั้งคราว Clorea เป็นการเคลื่อนไหวที่ต่อเนื่องไปเรื่อยๆ ไม่มีจังหวะ และไม่สม่ำเสมอ Dystonia เป็นการเคลื่อนไหวทำให้ร่างกายส่วนนั้นบิดเกร็งและผิดรูป
 * Tremor ** **อาการสั่น**
 * Tremor syndrome ** อาการสั่นเป็นความผิดปกติของการเคลื่อนไหวที่พบบ่อยที่สุด และพบได้ในคนทั่วไป
 * Definition **
 * Tremor ** อาการสั่น คือ การเคลื่อนไหวที่มีจังหวะต่อเนื่องสม่ำเสมอ Rhythmical sinusoidal movements และมีแบบแผนที่สม่ำเสมอของจังหวะในการสั่น
 * Physiologic tremor **
 * การแยกอาการสั่น กับ การเคลื่อนไหวผิดปกติ **

แบ่งใหญ่ๆ ได้ 2 แบบคือ สั่นขณะพักอยู่เฉยๆ(rest tremor) และสั่นในขณะทำงานหรือใช้งาน(action tremor) ดังนี้ เช่น ขณะนั่งพักดูโทรทัศน์ เป็นต้น อาการสั่นจะลดลงเมื่อใช้ส่วนนั้นทำงาน หากเบี่ยงเบนความสนใจจะทำให้ผู้ป่วยสั่นมากขึ้น(distraction maneuver)
 * ชนิด ** ของ tremor
 * 1 **** . Rest tremor ** เป็นการสั่นของส่วนของร่างกายขณะอยู่เฉย และไม่ได้ตั้งใจ (involuntary movement)

**2. Action tremor** สั่นขณะใช้อวัยวะนั้นทำงาน (voluntary contraction) เช่น ขณะหยิบปากการ ยกถ้วยกาแฟ เป็นต้น ขณะอยู่เฉยจะไม่สั่น สั่นแบบนี้ แบ่งออกได้หลายลักษณะดังนี้เป็น

**2.1 Postural tremor** สั่นขณะที่ยกส่วนนั้นค้างไว้หรืออยู่ในตำแหน่งต้านแรงโน้มถ่วง เช่น การยื่นแขนออกมาด้านหน้า

**2.2** **Kinetic tremor** สั่นขณะที่มีการเคลื่อนไหวของร่างกายไกล้เป้าหมายเรียก intension tremor เช่น ในการทดสอบ finger-to-nose test หรือในช่วงที่ทำกิจกรรมบางอย่าง เช่น การเขียนหนังสือ การเทน้ำลงแก้วดื่มน้ำหรือกินอาหาร เป็นต้น

**2.3** **Isometric tremor** เกิดในช่วงที่มีการเกร็งส่วนนั้นโดยที่ไม่มีการเคลื่อนไหว เช่น บีบมือ ผลักกำแพง ยกของหนัก เป็นต้น

**2.4** **Task-specific tremor** เกิดเมื่อทำกิจกรรมบางอย่างเช่น เขียนหนังสือหรือกำลังพูด

พบในผู้ปวยอายุมาก __ มักสั่นทั้งสองข้าง __ และเป็นการสั้นขณะทำงานมากกว่าในขณะพักเฉยๆ __ อาการร่วมอื่น __ ไม่มีอาการแข็งเกร็ง เคลื่อนไหวลำบาก เดินติด __ ใบหน้า __ หากมีการสั่นจะสั่นทั้งใบหน้าและลำคอ __ เสียงพูด __ อาจมีเสียงสั่นเมื่อให้ออกเสียงไดเสียงหนึ่งนานๆ __ การเขียน __ ตัวหนังสือจะโตและเส้นสั้นไปมา พบในผู้ปวยอายุมากเช่นกัน __ ระยะแรก __ อาการสั่นมักเป็นด้านเดียว และเป็น rest tremor มากกว่า action tremor __ เมื่อเป็นนานขึ้น __ จะมีอาการแข็งเกร็ง เคลื่อนไหวลำบาก เดินติดขัด การทรงตัวลำบาก เดินไม่แก่วงแขน __ ใบหน้า __ อาจสั่นที่ริมฝีปากหรือคาง แต่จะไม่สั่นทั้งใบหน้า __ เสียงพูด __ อาจเบาฟังยากแต่เสียงจะไม่สั่น __ การเขียน __ ตัวหนังสือตัวเล็กติดๆกัน พบได้ทุกอายุ __ มีประวัติ __ ที่รับประทานยาชนิดนั้นๆ ไปแล้วระยะเวลาหนึ่ง เช่น sodium valpoate(Depakin), lithium(Licarb), beta-adrenergic agonist, ยาในกลุ่ม neuroleptic และกลุ่ม tricyclic antidepressants __ อาการสั่น __ จะมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับขนาดยา ระดับยาในเลือด หรือปัจจัยทางพันธุกรรม อาการสั่นที่เกิดขึ้นจะเป็นบางครั้งและอาจไม่ชัดเจน __ ลักษณะอาการสั่น __ มักเป็นปลายมือปลายนิ้วเห็นได้ชัดเจนขณะใช้มือทำงานและมักมีอาการทั้งสองข้างเท่าๆกัน __ รักษาโดย __ ลดขนาดยาหรือหยุดยาที่เป็นสาเหตุ แต่ปัญหาสำคัญในกรณีที่กินยาหลายๆชนิดอาจทำให้แยกลำบากและต้องคำนึงถึงผลจากการหยุดยานั้นด้วย พบได้ทุกอายุ __ สาเหตุ __ โรคที่พบตำแหน่ง cerebellum มีได้หลายอย่าง ส่วนมากที่พบบ่อยเกิดจากการอักเสบ(post infectious) หรือเนื้องอกในเด็ก และ demyelination ในผู้ใหญ่ ส่วนผู้สูงอายุมักจะแยกจากสาเหตุอื่นได้ง่ายเนื่องจากมีอาการร่วมอย๋างอื่นเกิดขึ้นที่เป็นลักษณะของ cerebellar lesion เช่น การทรงตัวไม่ดี __ อาการร่วม __ อาการที่เกิดจาก cerebellar lesion จะทำให้เกิดอาการสั่น ทรงตัวไม่ดี หกล้มง่าย __ อาการสั่น __ มักเป็นที่มือทั้งสองข้าง ในขณะทำงาน action tremorเช่น ถือสิ่งของ จะเอื้อมหยิบของ จะไม่เป็น rest tremor __ ใบหน้าศีรษะ __ อาจเกิดอาการสั่นแบบ titubation ได้ เป็นลักษณะการสั่นที่ไม่สามารถอธิบายได้ จากการทำงานที่ผิดปกติของระบบประสาท __ ลักษณะการสั่น __ ไม่มีลักษณะเฉพาะแน่นอน __ การตรวจร่างกาย __ ส่วนมากจะไม่พบความผิดปกตินอกจากอาการสั่น ผู้ป่วนส่วนมากไม่ได้ตั้งใจให้เกิดมือหรือขาสั่น หากแต่เกิดขึ้นจากการตอบสนองต่อภาวะจิตใจที่ถูกกระทบกระเทือน(conversion reaction) ส่วนน้อยทำโดยความตั้งใจให้เกิดขึ้น(Malingering) __ การวินิจฉัย __ ควรตรวจให้แน่ในก่อนว่าอาการสั่นนั้นไม่ใช่อาการซ่อนของโรคอื่นๆ __ ทางห้องปฏิบัติการ __ มักให้ผลปกติ __ การรักษา __ ขึ้นอยู่กับสาเหตุสภาพทางจิตและต้องมีความเข้าใจถึงปัญหาที่แท้จริง
 * สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการสั่น (Differential diagnosis) มีดังนี้้ **
 * 1. ****__Essential tremor __**
 * 2. **** Parkinson disease **
 * 3. **** Drug-induced tremor **
 * 4. **** Cerebellar tremor **
 * 5. **** Psychogenic tremor **