Scrub+typhus


 * Scrub typhus **
 * Quick Dx: ไข้สูงไม่ทราบสาเหตุ+eschar lesion+เที่ยวป่าลุยพงหญ้า... **
 *  Quick Rx: Doxycyclin100 mg oral bid * 7 วัน ** **หรือ** **azithromycin 500 mg once **

เป็นส่วนหนึ่งของ โรคไข้รากสาดใหญ่(เป็นกลุ่มโรคที่มีไข้สูงที่เกิดจากการติดเชื้อโรคในกลุ่ม Rickettsia ซึ่งมีหลายสายพันธุ์)
 * Scrub typhus **
 * Scrub typhus **อาจเรียกไทยๆ ได้ว่า ไข้รากสาดใหญ่จากป่าละเมาะ หรือ จากไรอ่อน


 * Part.I เกี่ยวกับเชื้อ **

 (O=Oriental, R=Rickettsia) เชื้อนี้เป็น obligately intracellular gm.negative bacilli
 * เป็นโรคติดต่อเกิดจากเชื้อ **O.tsutsugamushi ชื่อเดิม R.tsutsugamushi


 * พาหะนำโรค ** เป็นแมงในกลุ่มไร(Mite) เรียกว่า ไรอ่อนหรือไรแดง(chigger) คล้ายเห็บตัวเล็ก แดงๆ เล็กกว่าเห็บ(Tick)ทั่วไป เล็กกว่าเห็บหมาซึ่งตัวใหญ่ดำ เห็บเป็นแมงกินเลือดแต่ไร(ต้วอ่อน)กินน้ำเลี้ยงเซลล์


 * รังโรค ** สัตว์ฟันแทะและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม : กระแต กระรอกข้างลาย หนูพุก หนูท้องขาว หนูผีบ้าน เป็นต้น


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การแพร่เชื้อ **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> คนเป็น accidental host ถูกไรอ่อนที่มีเชื้อกัด แต่ไม่ติดต่อจากคนสู่คน

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ตัวอ่อนอยู่ในหูของสัตว์รังโรคกินน้ำเลี้ยงเซลล์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ดักแด้และตัวเต็มวัยหากินอิสระตามพิ้นดินกินไข่แมลงตัวเล็ก
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">วงจรชีวิต **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> ไข่—ตัวอ่อน(มี6ขา)—ดักแด้—ตัวเต็มวัย(มี8ขา)


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แหล่งที่อยู่ **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> ป่าเขา ทุ่งนา สวนผมไม้ สวนไม้ดอก ต้นหญ้า ใต้ต้นไม้ สวนสัตว์ สรุปมีอยู่ได้ทุกที่ทุกภาค

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อาจถามประวัติไปเที่ยวตามแหล่งต่างๆ ในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ และหมู่เกาะทะเลแปซิฟิก

__<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แผลที่ไรอ่อนกัด __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">(พบ50-80%) แผลเป็นรอยบุ๋มสีดำ คล้ายบุหรี่จี้(Eschar) พบ 6-18 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แผลช่วงแรกเป็น papule เล็กๆ ขยายใหญ่ขึ้น 2-5 mm เป็นหนองตรงกลางมีเนื้อตาย เป็นสะเก็ดแข็งดำตรงกลาง แผลรอบๆแดง ไม่บวม ไม่เจ็บมาก แผลสามารถพบได้ทุกส่วนของร่างกายที่ถูกกัด ต่อมาสะเก็ดหลุดแผลค่อยๆหายเป็นแผลเป็น แผลอาจมีมากกว่า 1 ก็ได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> __ไข้สูง__ (96-100%) ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน หูอื้อ เหงื่อออก หนาวสั่น ตาแดง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> อาการไม่รุนแรงไข้ลงเองสัปดาห์ที่ 2 อาการจะดีขึ้น อาการรุนแรงไข้อาจอยู่นาน 3 สัปดาห์ การทำงานอวัยวะต่างๆล้มเหลวได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> __ต่อมน้ำเหลืองโต__ อักเสบโดยเฉพาะที่ใกล้แผล ตับม้ามโตหลังมีไข้ 4-5 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> __ผื่นแดงลำตัวแขนขา__ (50%)(maculopapular rash) ผื่นจะหายเองประมาณ 2-4 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> __ไอ__ chest x-ray อาจพบ interstitial infiltration หรือ alveolar infiltration ได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> __กรณีรุนแรง__ จะเกิด septic shock, ARF, hepatic failure, meningoencephalitis, pneumonitis, acute respiratory failure, ARDS, DIC, myocarditis, Coma, death ได้
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Part.II ด้านคลินิก **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ลักษณะทางคลินิก **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ระยะฟักตัว **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> หลังคนถูกกัดปกติ 1-2 สัปดาห์ (อาจต่างกันได้ตั้งแต่ 6-21วัน)

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ที่สำคัญคือ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> 1.Fever of unknown origin โรงพยาบาลบางแห่ง เชื้อนี้อาจเป็นสาเหตุได้ถึง 30% ของ FUO <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Eschar lesion ซึงต้องแยกจาก skin infection ต่างๆ ต้องระวังหากมีไข้สูงร่วมต้องนึกถึงโรคนี้
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Clinical presentation **

__<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">CBC __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ช่วงแรก WBC อาจปกติหรือต่ำ เกร็ดเลือดอาจต่ำ 30000-125000cell/mm2 <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> AST,ALT,bilirubin อาจสูงได้ __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Serology: __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> -indirect immunofluorescence(IFA)and idirect immunoperoxidase(IIP) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">พบ antibody ได้ 50% ของผู้ป่วยในสัปดาห์แรก เกือน100%ใน 15 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Weil felix test : มักให้ผลบวกในสัปดาห์ที่ 2-4 มี sensitivity 12-30%specificity 45-50% ซึ่งถือว่าต่ำมาก ปัจจุบันไม่แนะนำ __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Culture __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">: ไม่ทำแพงยุ่งยาก __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">PCR __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">:แพง ต้องใช้ความชำนาญสูงไม่นิยม __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Skin biopsy with immunohostology __
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">LAB **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ลักษณะทางคลินิก + ประวัติการเดินทางหรือโอกาศสัมผัสไรอ่อน + ตรวจพบ eschar **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Gold standard diagnosis โรค สครับไทฟัส (WHO 1999) ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1. ตรวจพบ eschar <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2. Single serum ตรวจ IFA(indirect immunofluorescent antibody) for Scrub typhus <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- IgM __>__ 1:400 IgG __>__ 1:1600 <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- Serology – IFA titre __>__ 1:400 (Sensitivity 48% Specificity 96%) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- Serology – IFA titre __>__ 1:200 (Sensitivity 70% Specificity 92%) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- Serology – IFA titre __>__ 1:100 (Sensitivity 84% Specificity 78%) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3. A four fold increase to a titer of __>__ 1:200 is 98% specific and 54% sensitivity (Bernard and Didier, 1997; Brown et al 1983) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Doxycyclin100 mg oral bid * 7day <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ถ้ารุนแรงให้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Doxycyclin 100 iv drip q 12hr <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Or Chloramphenical 50-75 mg/kg/day แบ่ง q 6 hr อาการดีขึ้นให้ doxy กินต่อจนไข้ลงดี 2-3 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ยาอื่นที่ใช้ได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-rifampicin 300-450mg bid * 7 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> -azithromycin 500 mg once ประสิทธิภาพ =doxycycline 100 mgbid*7 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> ให้ในเด็กและหญิงมีครรภ์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ยาอื่นๆอีกที่อาจใช้ได้อีก คือ fluoroquinolones และ clarithromycin ยายังรอผลวิจัยเพิ่มเติม
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การวินิจฉัยโรค **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษา **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ไม่ได้รักษา ไข้จะอยู่นาน 14 วัน อัตราการตาย สูงตามอายุ
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Prognosis **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ทายากันแมลงแมงกัดที่มีสาร DEET(N.N-diethyl-m-toluamide) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ก่อนทำกิจกรรมเสี่ยง เช่นเดินป่า ลุยพงหญ้า เป็นต้น
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การป้องกัน **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Tick เห็บ,Mite ไร,Flea หมัด,Louse เหา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">FUO: Dengue, Rickettsia, Leptospirosis, Enteric fever,Malaria …..
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เพิ่มเติม **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.chigger: [] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.chigger work: [] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.Rickettsia KKU: [] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4.Rickettsia CMU: [] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">5.Rickettsia SI: [] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">6.Scrub typhus: <span style="color: #009933; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">dpc2.ddc.moph.go.th/option/PSO/pso2/data/pic/18.doc
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ref. **