Filariasis

Qx Dx: lymphadenopathy with leg/arm-forarm/scrotal edema Qx Lab: microfilaria Qx Rx: DEC 300 mg 1t q 6 เดือน * 2 ปี
 * โรคเท้าช้าง ****LYMPHATIC FILARIASIS **

คือ โรคติดต่อชนิดหนึ่งซึ่งมียุงบางชนิดเป็นพาหะ เกิดจากพยาธิตัวกลมใน Super Filaroidea มีอาการที่สำคัญคือ มีอาการอักเสบของต่อมและทางเดินน้ำเหลืองบวมโตและกลายเป็นภาวะเท้าช้าง ( Elephantiasis )

 **เมื่อไรจะสงสัยว่าเป็นผู้ป่วยโรคเท้าช้าง**

 1.ผู้ป่วยอาศัยอยู่ในแหล่งชุกชุมของโรคอย่างน้อย 2 ปี  2.มีอาการต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ หรือรักแร้ อักเสบเป็นระยะๆ เป็นแล้วหาย เป็นแล้วหาย  3.คลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ และรักแร้โต 4.เจาะโลหิตพบเชื้อพยาธิตัวอ่อน  5.เมื่อได้รับยา DEC แล้วอาการดีขึ้น

 **อาการและการวินิจฉัย**

การซักประวัติผู้ป่วยที่เป็นโรคเท้าช้างมีความสำคัญในการค้นหาโรคนี้มาก ซึ่งต้องมีความรู้ถึงลักษณะอาการของโรคและเมื่อไรจะสงสัยว่าเป็นโรคเท้าช้าง

ลักษณะอาการของผู้ป่วยโรคเท้าช้างที่พบบ่อย 3 แบบ

 1. **Asymptomatic**: ไม่แสดงอาการ แต่เจาะโลหิตพบเชื้อพยาธิตัวอ่อน เป็นระยะแรก ผู้ที่ติดเชื้อส่วนใหญ่มักไม่แสดงอาการ แต่จะมีเชื้อพยาธิในเลือดและ**สามารถแพร่เชื้อได้**

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> 2. **Acute filariasis or Acute adenolymphagitis** : อาการต่อมน้ำเหลืองอักเสบ หรือมีอวัยวะบวมโต บางรายผู้ป่วยมีอาการปวดต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบหรือรักแร้ เพราะ ตัวแก่ของพยาธิไปอาศัยอยู่ที่ต่อมน้ำเหลืองเหล่านั้นต่อมน้ำเหลืองจะบวมโตขึ้น ผิวหนังจะนูนแดง กดเจ็บ ขาจะบวมแดงเปล่งในบางรายและผู้ป่วยจะมีไข้เป็นระยะ เพ้อคลั่ง คลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย ประมาณ 6-10 วัน ถ้าเร็วก็ 2-3 วัน ต่อมาจะเกิดอาการต่อมน้ำเหลืองอักเสบบ่อยๆ ปีละ 4-5 ครั้ง**อาการทุเลาหรือหายไปเองแต่อาการเช่นนี้จะเป็นซ้ำๆ อีกซึ่งเป็นประวัติที่สำคัญมาก** อาจจะพบหรือไม่พบ microfilaria ในโลหิต

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> 3. **Chronic obstructive filariasis or Lymphedema elephantitis** : อาการอวัยวะบวมโต(หลังจากติดเชื้อประมาณ 5-10 ปี) ผู้ป่วยมีอาการ**ต่อมน้ำเหลืองอักเสบเป็นๆ หายๆ** **5-10 ปี**ี ก็จะเริ่มมีอาการบวมโตของอวัยวะส่วนปลาย เช่น **แขน ขา เต้านม อัณฑะ กดไม่ปุ๋ม ผิวหนังหนาขรุขระมาก** จะค่อยๆ บวมโต เนื่องจากน้ำเหลืองคั่งขึ้นเรื่อยๆผู้ป่วยประเภทนี้จะไม่มี microfilaria ในโลหิต

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> ** ข้อสำคัญ ท่อน้ำเหลืองและอวัยวะเมื่อโต แล้วมักไม่หาย ** การรักษาต้องรีบทำในระยะ 1-2 <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อาการแบบอื่น พบน้อย <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4.ไม่ปรากฏอาการทางคลีนิคใดๆ เลย เมื่อตรวจดูระดับ antibodyชนิดต่างๆ จะพบว่ามีระดับสูง

<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> 5. ปรากฏอาการ tropical pulmonary eosinophilia ได้แก่อาการหอบ หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก จำนวน eosinophil ในโลหิตขึ้นสูง มักจะพบในแหล่งระบาดของ W.bancrofti ไม่พบ microfilaria ในโลหิต แต่อาจจะพบในเนื้อเยื่อของปอดและเนื้อเยื่ออื่นๆ เรียกว่าเป็น occult falariasis <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">สรุป ตำแหน่งที่บวมขึ้นกับชนิดเชื้อ
 * <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">W **<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">.bancrofti (bancroftian filariasis) มักบวมโตของอวัยวะสืบพันธุ์ แขนขา จะพบอาการบวมโตของอวัยวะกึ่งลำตัว เช่น เต้านม อัณฑะ(พบบ่อยedema, hydrocele) อวัยวะเพศหญิง
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">B **<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">.malayi (brugian filariasis) มักพบแขนขาโต จะปรากฏอาการบวมโตของอวัยวะแขน ขา เฉพาะที่ ต่ำกว่าเข่า ต่ำกว่าศอก

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">ในไทยพบ **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> Brugia malayi, Wuchereria bancrofti ** **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">ส่วน ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Brugia timori ไม่พบในไทย ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ทั่วโลกพบโรคเท้าช้างจากเชื้อ W. bancrofti ประมาณ90% B. malayi ประมาณ 10%. <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ติดต่อจากคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่งได้ โดยยุงที่เป็นพาหะ //<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Brugia malayi //<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> : ภาคใต้ฝั่งตะวันออกชุมพร-นราธิวาส <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">พาหะคือยุงลายเสือ(Mansonia) ตามแอ่งหนองน้ำที่มีวัชพืช พืชน้ำ จอก แหน่ ผักตบ หญ้าปล้อง <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> //Wuchereria bancrofti//: ภาคตะวันตก สังขละบุรี(ก.) ทองผาภูมิ(ก.) แม่ระมาด(ต.) ละอุ่น(รน.) เมือง(รน.) เป็นต้น <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> พาหะคือยุงเสือหรือยุงดำ ยุงลายป่า ตามป่าไผ่ โพรงไม้ กระบอกไม้ไผ่ และยุงสกุลแมนโซเนียบางตัว <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> ปัจจุบันพบ ยุงรำคาญ(Culex) เป็นพาหะได้ อยู่ตามบ้านทั่วไป รับเชื้อนำเข้าจากชาวพม่า
 * <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Epidimiology **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> **การรักษา** <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1. **<span style="background-color: #66cccc; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Brugia malayi **<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> จะต้องรับประทานยา <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Diethylcarbamazine citrate (DEC) 300 มิลลิกรัมต่อวัน ติดต่อกัน 6 วัน เป็นระยะๆ ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">**[** **<span style="background-color: #99ff99; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">DEC 300 mg 1x1 * 6 day q 6 month in 2 year] ** <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">2. **<span style="background-color: #66cccc; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Wuchereria bancrofti **<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> ต้องรับประทานยา

<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> Diethylcarbamazine citrate (DEC) 300 มิลลิกรัมต่อวัน ครั้งเดียว ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> **[DEC 300 mg 1x1* 1 day q 6 month in 2 year]**

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ไม่ควรให้ยารักษาแก่สตรีมีครรภ์ เด็กที่อายุต่ำกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและมีสุขภาพไม่แข็งแรง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Global filariasis elimination programme : recommendation = Albendazole + DEC or invermectin
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Diethylcarbamazine **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">เป็นยาที่ดีที่สุดในการรักษาโรคฟิลาเรียของระบบน้ำเหลืองทั้งในระยะเกิดการอักเสบ ระยะเกิดการอุดตันไม่มาก ทั้ง microfilaria และ adult worms ยานี้มีชื่อทางเคมีว่า 1-diethylcarbamy 1-4- methylpiperazine มีขายในท้องตลาดในรูป dihydrogen citrate ละลายน้ำได้ดี เมื่อกินยาจะดูดซึมได้เร็ว และขับถ่ายออกทางไต มีฤทธิ์ฆ่าไมโครฟิลาเรียในกระแสเลือด
 * <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">adverse effects : พบในรายที่มี microfilaria ในเลือดจะถูกทำลายอย่างรวดเร็วทำให้เกิด fever, headache, myalgia, sore throat or cough พบใน 24 to 48 hours หลังให้ยา **


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">การรักษาทั่วไป **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> ถ้ามีอาการอักเสบของระบบน้ำเหลือง มีไข้ ควรให้พักและให้ยาลดไข้แก้ปวด ถ้ามีขาบวมต้องยกขาให้สูง พันด้วยผ้ายืดจากปลายเท้าขึ้นมา ถ้าเป็นฝีให้ยาปฏิชีวนะ รวมทั้งการแก้ไขความพิการโดยการผ่าตัดในบางราย

<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">1. ชนิดที่ปรากฏเชื้อพยาธิในโลหิตเป็นบางเวลา ในไทยมักพบเวลากลางคืน <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">2. ชนิดที่ปรากฏเชื้อพยาธิในโลหิตตลอดเวลา แต่บางช่วงเวลาพบเชื้อพยาธิหนาแน่น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">ทางกีฏวิทยา เมื่อพบผู้ป่วยที่มีหนอนพยาธิฯ ทำการบำบัดรักษาด้วยยา Diethylcarbamazine โดยอัตราการตรวจพบหนอนพยาธิฯ ในโลหิตต่ำกว่าร้อยละ 1 ทำการจ่ายยา DEC ส่วนอัตราการตรวจพบหนอนพยาธิฯ สูงกว่า หรือเทียบเท่าร้อยละ 1 ทำการจ่ายยาแก่ประชาชนทั้งกลุ่ม หลังจากนั้นติดตามการรักษาเป็นเวลา 2 ปี แล้วทำการติดตามประเมินผลการควบคุมโรคทุก 2 ปีเป็นเวลา 10 ปี และให้สุขศึกษาให้ประชาชนรู้จักป้องกันตนเองโดยใช้ มุ้ง ยาทากันยุง รวมทั้งการผ่าตัดแก้ไขความพิการในบางราย
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษาป้องกันในพื่นที่ระบาด **
 * <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การปรากฎของพยาธิ โรคเท้าช้างในกระแสโลหิต แบ่งได้เป็น ****<span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2 ชนิด **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ผู้ที่อาศัยหรือทำงานในพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อโรคเท้าช้าง ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในจังหวัดภาคใต้และชายแดนไทย-พม่า ควรตรวจเลือดหาตัวอ่อนพยาธิอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">เจ้าของกิจการที่มีคนงานต่างชาติทำงานและอาศัยในพื้นที่เหล่านี้ ควรแจ้งให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขมาจ่ายยารักษา หรือมาขอรับยาไปทำการรักษาได้ฟรี เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อมาสู่คนไทย
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">กลุ่มที่เสี่ยงต่อโรค **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">**เพิ่มเติม**
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> วงจรชีวิตของพยาธิโรคเท้าช้าง ( ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> Life Cycle ) โดยแบ่งเป็น 2 ระยะ  **


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">1. ระยะในยุง **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> เริ่มจากยุงพาหะไปกัดคนที่มีเชื้อพยาธิไมโครฟิลาเรีย (microfilaria ) และดูดเลือดที่มี microfilaria เข้าสู่ตัวยุง microfilaria จะผ่านเข้าสู่กระเพาะยุง และสลัดปลอกหุ้มลำตัวแล้วไชทะลุกระเพาะของยุงเคลื่อนตัวไปสู่กล้ามเนื้อบริเวณอก มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างให้อ้วนสั้นคล้ายไส้กรอก โดยส่วนปลายด้านหนึ่งมีหางเรียวแหลมยื่นออกมาเรียกว่า ตัวอ่อนระยะที่ 1 (L1) ระยะ L1 ไม่มีการเคลื่อนไหว L1 จะลอกคราบเปลี่ยนเป็นตัวอ่อนระยะที่ 2 (L2) หรือตัวอ่อนระยะก่อนติดต่อ ( Preinfective larvae ) ซึ่งมีรูปร่างที่ยาวขึ้นมีหางสั้น และจะพบตุ่ม ยื่นออกมาบริเวณปลายหาง 1-2 อัน ระยะ L2 อาจเคลื่อนไหวเล็กน้อยหลังจากนั้นจะลอกคราบเปลี่ยนเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 (L3) หรือตัวอ่อนระยะติดต่อ (Infective larva) ซึ่งมีรูปร่างยาวขึ้น มีการเคลื่อนไหวตลอดเวลาและจะเคลื่อนไปสู่ปากยุง

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ระยะเวลาตั้งแต่ microfilaria เข้าสู่ร่างกายคนและเจริญเติบโตเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 ขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อพยาธิ และอุณหภูมิ ถ้าอุณหภูมิพอเหมาะก็จะเจริญเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 ได้เร็วขึ้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">W.bancrofti ใช้เวลาเปลี่ยนแปลงจาก microfilaria จนเป็น L3 นาน 10-14 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">B.malayi และ B.timori ใช้เวลาเปลี่ยนแปลงจาก microfilaria จนเป็น L3 นาน 7-14 วัน


 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">2. ระยะในคน **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> เมื่อยุงพาหะที่มี L3 มากัดคน L3 จะออกจากส่วนปากของยุงและตกอยู่บริเวณผิวหนังของคนที่ถูกกัด L3 จะรีบเคลื่อนมาบริเวณแผลที่ยุงกัดและไชผ่านรอยแผล เข้าสู่ระบบน้ำเหลืองและมีการเจริญเติบโตเป็นตัวอ่อนระยะที่ 4 (L4) และตัวเต็มวัยและตัวแก่ตามลำดับ พยาธิตัวแก่เพศผู้และเพศเมียจะมีการผสมพันธุ์ แล้วพยาธิตัวเมียจะปล่อย microfilaria และ microfilaria จะเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตในคน

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ระยะเวลา L3 เข้าสู่ร่างกายคนจนสามารถตรวจพบ microfilaria ในกระแสโลหิตได้ในพยาธิชนิด Brugia sp.ใช้เวลาประมาณ 3 เดือน และในพยาธิชนิด W.bancrofti ใช้เวลาประมาณ 9 เดือน

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ส่วนอายุ microfilaria จะมีอายุประมาณ 6 – 12 เดือน ส่วนพยาธิตัวแก่มีอายุประมาณ 5 – 10 ปี สูงสุดถึง 40 ปี

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> **สรุปวงจร** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">ในวงจรการแพร่โรคเท้าช้างนั้น เมื่อยุงกัดผู้ที่มีเชื้อพยาธิโรคเท้าช้างอยู่ในเลือด ยุงก็จะได้รับเชื้อไป หลังจากนั้นประมาณ 1-2 สัปดาห์ เชื้อพยาธิจะเจริญเติบโตจนถึงระยะที่จะติดต่อเข้าสู่ตัวคนได้ เมื่อยุงที่มีเชื้อระยะติดต่ออยู่นี้ไปกัดคนอื่น เชื้อพยาธิที่อยู่บริเวณปากยุงจะหลุดไปบนผิวหนังแล้วไชเข้าไปในรอยแผลที่ยุงกัด เชื้อพยาธิจะเจริญเติบโตในคนนั้นต่อไป และทำให้เกิดโรคเท้าช้าง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">วิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันโรคนี้คือ การไม่ให้ยุงกัด โดยการนอนในมุ้ง เมื่อต้องออกไปทำงานในที่ที่มียุงซึ่งเป็นพาหะอาศัยอยู่ เช่น การทำงานบริเวณป่าพรุ หาของป่า ควรทายากันยุงและสวมเสื้อผ้าที่ปกปิดร่างกายมิดชิด
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">การป้องกันและควบคุม **


 * <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Reference **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.Andrade LA, Medeiros Z, Pires ML, et al. Comparative efficacy of three different diethylcarbamazine reigmens in lymphatic filariasis. Trans Royal Soc Trop Med Hyg 1995; 89: 319-321. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">2.Filariasis [] <span style="background-color: white; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> Indian Journal of dermatology, Venerology and Leprology <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[|3.http://dpc3.ddc.moph.go.th/in_tranet/insect/Filaria.htm] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[|4.http://dpc8.ddc.moph.go.th/vbds/webboard/kid.php?q_id=00013] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> 5. []