Polycythemia+vera


 * Polycythemia vera **

คือ โรคที่มี erythrocytosis ที่เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิด (pleuripotent stem cell เจริญเติบโตมากผิดปกติ) โดยอาจมีเม็ดเลือดแดงสูงอย่างเดียวหรือสูงทั้ง RBC,WBC และ Platlet เป็นโรคในกลุ่ม myeloproliferative disorders ลักษณะสำคัญ คือ มี RBC mass สูง (erythrocytosis) ซึ่งจะก่อให้เกิดภาวะ hyperviscosity และ ทำให้เกิด thrombosis ตามมา

พบบ่อยในผู้สูงอายุ ประมาณ 60 ปี คนอายุ<20 ปี พบน้อยมากเพียง 0.1% ของผู้ป่วยทั้งหมด
 * Epidermiology **

ชาย:หญิง 2.8:1.3/100,000 ราย

มี 2 แบบ 1.แบบมีอาการ ได้แก่ ปวดศีรษะ มึนงง ออนเพลีย คันตามตัว โดยเฉพาะหลังอาบน้ำ อาจพบอาการอื่นร่วมด้วย เช่น - erythromylalgia: ปวดแสบร้อนที่แขนหรือขา เป็นลักษณะของ neurovascular pain ตรวจพบผิวหนังมีลักษณะ hyperemia, inflammation และ edema - GI disturbances 2. แบบไม่มีอาการแต่ตรวจพบโดยบังเอิญ(incidental finding) จากการตรวจ CBC พบ Hct หรือ Hb สูง
 * Clinical presentation **

มี 2 ขั้นตอน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.Exclude secondary erythrocytosis ก่อน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Diagnosis โดยใช้ criteria จัดทำโดย PVSG(polycytemia vera study group)
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Diagnosis **

__<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Major criteria __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1. red blood cell mass สูง(ชาย>36ml/kg,หญิง>32ml/kg)[ประมาณHctชาย>52%,หญิง>47%] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.normal O2 sat. ปกติ(>92%) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3. splenomegaly __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Minor criteria __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1. Leucocyte alkaline phosphatase(LAP)สูง (> 100U/L) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2. Serum vitB12 สูง(>900pg/ml) หรือ B12 binding capacity สูง(>2,200gm/ml) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3. Platlet สูง(>400,000/cumm) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4. WBC สูง(>12,000/cumm)
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Criteria diagnosis **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การวินิจฉัย **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ใช้ 3 major criteria หรือ 2 major แรก+2 minor criteria

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ตัวช่วยอื่นๆ ในการวินิจฉัย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-serum erythropoietin จะต่ำหรือปกติก็ได้ ถ้าต่ำจะช่วยวินิจฉัย(sens.70%spec.90%) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-bone marrow biopsy จะช่วยในการวินิจฉัยได้เช่นกัน

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Thrombotic event : การเกิดภาวะเส้นเลือดอุดตัน เป็นปัญหาหลักที่ทำให้เกิด morbidity และ mortality สามารถเกิดได้ทั้งใน artery และ vein พบได้ถึง 1/3 ของผู้ป่วยในขณะที่วินิจฉัยได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ได้แก่การเกิด : CVA, MI, DVT, peripheral arterial occlusion, pulmonary infaction etc.
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ภาวะแทรกซ้อนของโรค **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">มีหลายวิธีขึ้นกับความเหมาะสมของผู้ป่วยในแต่ละหลาย และ ไม่มีวิธีการใดเพียงวิธีเดียวที่ใช้ได้ผลดีที่สุด <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เป้าหมายการรักษา คือ ลดการเกิดภาวะ thromboembolism <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">และรักษาตามอาการ เช่น อาการคัน, ปวดแสบร้อน ปลายขาเท้า เป็นต้น
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษา **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เนื่องจากโรคนี้พบน้อย จึงต้องมีการศีกษาร่วมกันหลายสถาบัน คือ PVSG, GISG(Gruppo Italiano Studio Policitemia) ร่วมกันสรุปการรักษา แบ่ง 2 ส่วนหลัก <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1. Phlebotomy อย่างเดียว <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2. Phlebotomy ร่วมกับ การใช้ immunosuppressive agents

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เป้าหมาย: ลด Hct ชาย< 45% หญิง <42% <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Survival rate: ประมาณ 11 ปี จากการทำ Phlebotomy อย่างเดียว(โรคนี้เป็นโรคของผู้สูงอายุ ประมาณ 60 ปี) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ข้อดี : ทำง่าย ปลอดภัย ไม่มีความเสี่ยง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ข้อเสีย : พบภาวะ thrombosis ในช่วง 3 ปีแรกของการรักษา มากกว่าการใช้ myelo suppressive แต่หลัง 3 ปีแล้วเท่ากัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">70% ของแพทย์ใช้ เป็น first line treatment: by American society of hematology.
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษาโดย ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Phlebotomy **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Radioactive phosphorus(32P) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Chlorambucil(Leukeran) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Busulfan(Myleran) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Pipobroman(Vercyte) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Hydroxyurea(Hydrea) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">มีที่ไช้ 3 ตัวคือ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">32 <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">P, Hydrea, interferon alfa-2b นำมาใช้ร่วมกับการทำ Phlebotomy <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ส่วน Myleran, Vercyte, Leukeran เป็น alkylating agent ไม่ใช้เนื่องจากเสี่ยงต่อการเป็น leukemia มากขึ้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">**1.32P** : radiopharmaceutical gr. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Survival rate: เท่ากับ การใช้ Phlebotomy อย่างเดียว <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Thrombotic rate: น้อยกว่า การใช้ Phlebotomy อย่างเดียว แต่หลัง 3 ปีเท่ากัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Risk for malignancy : หลัง 6 ปีในการรักษา ความเสียงเพิ่มขึ้น 2.3-4 เท่า <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">**2.__Hydrea__** : antimetabolite gr. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">นิยมใช้มาก ปลอดภัย มีความเสี่ยงน้อยต่อการเป็น leukemia สามารถกดไขกระดูกได้ดี <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Thrombotic rate: ลดการเกิดได้ดี ให้ระยะยาวได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">**3.Interferon alfa-2b** : ลด myeloproliferation ลดขนาดม้ามได้ รักษาอาการคัน ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิด mutagenic potential ใช้ในผู้ป่วยที่อายุน้อยได้ดี จากการศึกษา การใช้ I-F alfa-2b อย่างเดียวสามารถทำให้ RC indices กลับสู่ปกติใน 6-12 เดือน และไม่พบการเกิด thrombotic event แต่ราคาแพงและมีผลข้างเคียงอื่นๆ
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษาโดย ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> Immunosuppressive **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-การลด platelet count โดยใช้ anagrelide ร่วมในการรักษา PV แต่การศึกษายังไม่ช้ดเจน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-การใช้ ASA 300 mg + phlebotomy พบอัตราการเกิด GI bleeding สูงขี้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-การใช้ low dose ASA 40 mg/day ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกเพิ่มขึ้น
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษาอื่นๆ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1. **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Low risk **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">: อายุ< 60, platelet count< 150,000/mm3, ไม่มีประวัติ thrombocytosis <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Rx: phlebotomy alone <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2. **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Intermediate risk **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">:อายุ < 60, platelet count> 150,000/mm3, มีประวัติ thrombocytosis, มี cardiovascular risk <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Rx:phlebotomy +- myelosuppressive agent+- platelet function/number acting drug <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3. **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">High risk **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">:อายุ >60, มีประวัติ thrombosis <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Rx: myelosuppressive agent + phlebotomy
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">สรุปการรักษาตามความเหมาะสมของผู้ป่วย แบ่ง 3 กลุ่มตามความเสี่ยง **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ไม่รักษาอายุขัย 1.5 ปี <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">รักษาอายุขัย > 10 ปี
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Prognosis **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">[]
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ref. **