Noctunal+hemoglobinuria

Key: ปัสสาวะสีแดงเป็นเลือดช่วงเช้า + อาการซีด (Liver -, slpeen-) Lab: CBC, Ham test Patient: Male 26 year ปัสสาวะเป็นเลือดหลังตื่นนอน เป็นบางวัน เป็นภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในกระแสโลหิตและมี hemoglobin ถูกขับออกมาในปัสสาวะ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีปัสสาวะเป็นสีแดงหรือแดงคล้ำในช่วงเช้า ( รูปที่ 1 ) ร่วมกับมีภาวะซีด (anemia)  ในโรค PNH อาจกลายเป็นภาวะ aplatic anemia ตามมาได้ซึ่งจะมีจำนวนเม็ดโลหิตขาวต่ำ และเกร็ดเลือดต่ำร่วมด้วย
 * __ Review Article __**
 * Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria **

ภาพที่ 1 แสดงลักษณะปัสสาวะผู้ป่วย PNH มีตั้งแต่สีแดงจนถึงสีคล้ำเหมือนสีโคล่า ภาวะ hemolysis นี้แต่เดิมเชื่อว่าเกิดในเวลากลางคืน สาเหตุจากภาวะ acidosis ระหว่างนอนหลับ จะกระตุ้นให้ผนังเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติมีการแตกตัว ต่อมามีการศึกษาพบว่า การเกิด hemolysis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">นั้นเกิดในระหว่างช่วงกลางวันด้วยเช่นกัน แต่ที่สังเกตเห็นปัสสาวะเป็นสีแดงหรือสีคล้ำในตอนเช้าเนื่องจาก ปัสสาวะในช่วงเช้ามีความเข้มข้นมากจึงสังเกตได้ง่ายกว่าในช่วงกลางวัน PNH <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">สามารถพบได้ทั้งในผู้ชายและผู้หญิงทุกวัย แต่โดยส่วนใหญ่แล้วมักพบในผู้ชายวัย 20-30 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ปี <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">โรค PNH <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เกิดจากการ mutation <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ใน cell <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ของระบบ hematopoietic system <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">การ mutation <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">นี้มักเกิดขึ้นภายหลัง ไม่ได้ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ มีผลทำให้ cell membrane <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เกิดปัญหา ทั้ง RBC WBC <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">และ platlet <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เป็นผลทำให้ sensitivity <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ต่อ C3 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ใน plasma <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">และ RBC <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">แตกง่าย และลดการสร้าง WBC <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">และ platlet <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ในไขกระดูก ความผิดปกตินี้เกิดการขาดไปของ glycosyl-phosphatidyl-inosital anchor <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;"> สำหรับ membrane protein <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ทำให้มีความผิดปกติของ PIG-A gene <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ซึ่งอยู่บน X-chromosome <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;"> การ mutated <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">นี้อาจรุกลามไปทั้ง bone marrow <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ได้ <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;"> อาการแสดงของผู้ป่วยพบได้หลายแบบ แบ่งตามอาการได้ 3 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">กลุ่ม
 * <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">สาเหตุ **
 * <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ลักษณะทางพยาธิวิทยา **
 * <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ลักษณะอาการทางคลินิก **
 * 1) classic PNH
 * 2) Another specified bone marrow disorder <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เช่น PNH/aplastic anemia, PNH/refactory anemia-myelodysplastic syndrome(MDS)
 * 3) Subclinical PNH <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ในผู้ป่วย aplatic anemia

<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">หากแบ่งตามอาการหลักที่มาพบแพทย์มี 3 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ลักษณะได้แก่ 1. Hemolytic anemia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการซีด ปัสสาวะสีแดงเข้มหรือสีโค้ก ต้องแยกให้ได้จากภาวะ hematuria <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เนื่องจากการวินิจฉัยแตกต่างกัน การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบ reticulocyte count <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">และ lactic dehydrogenase(LDH) <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">สูงขึ้น ร่วมกับ serum haptoglobin <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ต่ำ การวินิจฉัยที่สำคัญคือ ไม่พบ ตับและม้ามโตเป็นสิ่งสำคัญที่บอกว่าเป็น intravascular hemolysis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ไม่ใช่การถูกทำลายโดยตับหรือม้าม 2. Thrombosis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ในส่วนของ venous system <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ภาวะนี้พบน้อยในคนเอเซีย สามารถพบได้หลายตำแหน่ง เช่น hepatic, cerebral, subdermal vein <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ได้ หากมี splenic vein thrombosis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">อาจพบ splenomegaly <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ร่วมด้วย 3. Defecient hemopoiesis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ผู้ป่วยมาด้วย อาการซีดร่วมกับ reticulosis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เล็กน้อย ในบางรายมี neutropenia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">และ thrombocytopenia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เกิดจาก hypoplastic bone marrow <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">คล้ายที่เกิดใน aplastic anemia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">อาการอื่นๆ ของ PNH <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เช่น esophageal spasm <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ในตอนเช้า สีปัสสาวะเข้มในช่วงเช้า ในผู้ชายอาจมี impotent <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ร่วมด้วย

<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ใช้วิธี Ham test <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">หรือ flow cytometry <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">รูปที่ 2 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ภาพแสดงสีของ serum <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ผู้ป่วย PNH (Pt <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">หลอดที่ 2,4 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ที่อุณหภูมิห้องและ 37 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">องศา ) <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เป็นสีแดงเมื่อถูกทำให้เป็นกรด เทียบกับ serum <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ปกติ (C <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">หลอดที่ 1,2 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ที่อุณหภูมิห้องและ 37 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">องศา ) <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ไม่เกิด hemolysis 2. Flow cytometry <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ส่งเลือดตรวจเพี่อดูระดับ CD56 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">และ CD55 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ซึ่งจะต่ำในผู้ป่วย PNH <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;"> 3. อื่นๆ เช่น ค่า LDH <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">สูง, reticulocyte count <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">สูง , serum haptoglobin <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ต่ำ , hemosiderinuria <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">หรือ hemoglobinuria <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">นอกจากนี้การตรวจ CBC <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">และ bone marrow examination <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ก็มีส่วนช่วยในการวินิจฉัย
 * <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ **
 * 1) Acidified serum lysis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">และ Ham test <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ทดสอบการแตกของเซลล์เม็ดเลือด เมื่อ serum <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;"> ถูกทำให้มีภาวะเป็นกรด complement <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">จะกระตุ้นให้เกิดการ lysis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ของเม็ดเลือดแดง ดังรูปที่ 2 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ค่าความเป็นกรดที่ pH 6.2 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เป็นค่าที่ sensitivity <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ดีที่สุด

<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">นอกจากรักษาตามอาการเช่นการให้เลือด ให้ folic acid <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ให้ธาตุเหล็ก การรักษาโดยการให้ steroid <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">หรือ immunosuppresive <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">เหมือนการรักษา aplastic anemia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">การรักษาที่ดีที่สุดคือ การเปลี่ยนถ่ายไขกระดูก
 * <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">การรักษา **

<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">อาการของโรค insidious <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;"> และเรื้อรัง ระยะเวลาเสียชีวิตหลังจากการวินิจฉัยประมาณ 10 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ปี ความรุนแรงและลักษณะทางคลินิกขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก 3 <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">อย่างได้แก่ hemolysis, bone marrow failure <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">และ thrombophilia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;"> ในการศึกษาสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญ คือ venous thrombosis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของ bone marrow failure <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">อย่างไรก็ตามในระยะยาวแล้ว มีโอกาสที่จะดีขึ้น หรืออาจกลายเป็น leukemia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">ก็ได้
 * <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt;">การพยากรณ์โรค **

Reference []
 * Sloan-Kettering **