Trigeminal+neuralgia

 Compendium vol.21 No.4 page 279 – 290 April 2000  บทความเรื่องนี้เกี่ยวกับการ Review เรื่อง Trigeminal Neuralgia ซึ่งทันตบุคคลากร ทั้งหลายคงจะได้พบเจอผู้ป่วยที่มีความผิดปกตินี้กันมาบ้างแล้วนะครับ โดยเนื้อหานั้นจะเริ่มตั้งแต่ดู ลักษณะและประเภทของ TN (Trigeminal Neuralgia) การวินิจฉัย, การักษาด้วยยา และ วิธีอื่นๆ ลองอ่านดูเนี้อหาด้านล่างก็แล้วกันนะครับ คงมีประโยชน์และได้นำไปใช้ในการทำงานแน่นอน  __Characteristics of Trigeminal Neuralgia __  ลักษณะของ TN(Trigeminal Neuralgia) นั้นมีความเฉพาะทีเดียวคือโดยส่วนใหญ่มักจะมีอาการ brief, shocklike(paroxymal), และมักจะเป็น unilateral pain attacks บริเวณใบหน้า อาการปวดนั้นผู้ป่วยมักจะบรรยายได้ว่า เป็นแบบ sharp, stabbing, electric shock or knifelike, lancinating , burning ,hot , excruciating ivolve ตาม แขนงของ trigeminal nerve โดยมากมักเป็นที่ mandibular หรือ maxillary branch และอาการปวดส่วนใหญ่นั้นมักไม่ปรากฏตอนนอน โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วย trigeminal neuralgia นั้นพบในผู้หญิงมากกว่าชาย และมักพบในช่วงอายุประมาณ 50-70 ปี  นอกจากนั้นลักษณะเฉพาะอีกประการหนึ่งที่สำคัญก็คือมี __trigger point __ ซึ่งคือพื้นที่ที่อยู่ในบริเวณที่ supply โดย trigeminal neuralgia และเมื่อมีการกระตุ้น ณ ตำแหน่งนี้อาจจะโดย peripheral minor stimuli เช่น การสัมผัสบริเวณใบหน้า,ล้างหน้า, แปรงฟัน, โกนหนวด, การเคี้ยว,กลืนpercussion of teeth, movement of masticatory and facial muscle ,การเปลี่ยนอุณหภูมิ จากการโดนของร้อน ของเย็น ก็จะทำให้ปรากฏอาการของ trigeminal neuralgia ขึ้นมาโดยส่วนใหญ่ภายหลังการกระตุ้น ประมาณไม่กี่วินาที  สำหรับอาการ paroxysmal of severe pain ใน trigeminal neuralgia นั้นจะมีช่วงที่เรียกว่า refractory period ซึ่งอาจจะกินเวลาหลายๆนาทีหรือเป็นหลายๆชั่วโมง ส่วน frequency attack นั้นขึ้นอยู่กับความ sensitive ของ trigger area  สาเหตุของการเกิด trigeminal neuralgia นั้นมีผู้ตั้งสมมติฐานอยู่ในหลายแนวทาง และหนึ่งในนั้นคือแนวคิดที่ว่า TN นี้เกิดจาก vascular compression of trigeminal root (ที่พบความสัมพันธ์มากคือ superior cerebral artery ) c] และ ณ จุดที่มี compression นั้นจะมี focal demyelination เกิดขึ้น ทำให้บริเวณนั้นไวต่อการ transmission norciceptive impulses (กระแสประสาทที่นำความเจ็บปวด)ซึ่งจากการตรวจสอบโดย MRI ก็พบตำแหน่ง compression นั้นจริงๆ(แต่อาจจะไม่ทุก case นะครับ) นอกจากนั้นในบางความคิดเห็นก็บอกว่า TN นั้นเป็นอาการของ central nervous diseases คือเกิดมี primary vascular disease ของ trigeminovascular system ส่งผลไปถึง sensory trigeminal plexus ครับ   __ Type of Trigeminal Neuralgia __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ถ้าเราถือเอา trigeminal neuralgia ที่มีอาการอย่างที่กล่าวมาข้างต้นเป็น Classic หรือ Idiopathic type ก็จะยังมีกลุ่มโรคที่มีอาการปวดแบบนี่ หรือเรียกว่าเป็น secondary trigeminal neuralgia และได้จัดไว้ในหมวดหมู่เดียวกันที่เหลือดังนี้ครับ <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">1. <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 7pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Symptomatic Trigeminal Neuralgia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> คือ Trigeminal Neuralgia ที่เกิดจากการมี Central nervous system lesions พูดให้ง่ายลงไปอีกก็คือผู้ป่วยนั้นมี lesion อยู่ในหัวสมอง เช่น Toumor(โดยเฉพาะบริเวณ posterior fossa), aneurysm of basilar artery ,angioma โดยที่ lesion เหล่านี้เกิดไปกดเอา trigeminal nerve root เข้าถึงได้มีอาการปวด จากสถิติแล้ว Symptomatic Trigeminal Neuralgia นั้นเจอน้อยประมาณ 2%ของคนไข้ TN ทั้งหมด <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">2. <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 7pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Trigeminal Neuralgia relate Multiple Sclerosis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ไอ้โรค Multiple sclerosis นี้ไปโรคที่มีการสะสมของ fibrous tissue มากขึ้นในที่ๆไม่ควรจะเป็น และเมื่อมามีการสะสมในสมองแล้วก็อาจไปทำให้เกิดอาการ Trigeminal Neuralgia ได้ โดยพบอาการของ TN นี้2-4% จากบรรดาผู้ป่วย Multiple sclerosis ทั้งหมด แต่มีลักษณะที่ เด่นชัดอย่างหนึ่งคือ อาการปวดนั้นมักจะพบเป็น bilateral และจะเจอได้ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า classic Trigeminal Neuralgia คือประมาณ 20-30 ปี <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">3. <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 7pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Trigeminal neuralgia ที่เกิดจาก post facial trauma และจาก post herpetic <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> มีรายงานบาง series พบว่ามีผู้ป่วยที่ได้รับ facial trauma แล้วมีอาการของ TN ตามมาถึง 5-10% ส่วนในผู้ป่วย Post herpetic Trigeminal neuralgia นั้นพบในผู้สูงอายุ( > 60ปี ) และจะพบร่วมกับ skin change (scarring) ตามแนว division ของ Trigeminal nerve และจะมีอาการคือ constant burning sensation, unilateral pain of moderate intensity with brief ,sharp exacerbations <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman'; msofareastfontfamily: 'Times New Roman'; msospacerun: yes;"> __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Diagnosis __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> การวินิจฉัยโรคนี้นั้นใช้อาการทางคลีนิคที่เราตรวจได้เป็นหลัก ร่ามกับประวัติผู้ป่วยที่เราซักได้ เช่นการมี typical paroxysms, refractory period ,trigger zone สำหรับ trigeminal neuralgia นั้นจะไม่สัมพันธ์กับ local tenderness อย่างกลุ่ม muscle myalgia ,TMJ arthalgia และไม่มี facial flushing, lacrimation ,rhinitis อย่างพวก vascular facial pain ปัญหาทาง sensory loss หรือ cranial nerve dysffunctions ก็ไม่มีด้วย แต่อย่างไรก็ตามมีอย่างหนึ่งที่มักจะทำให้เราหลงทางนั้นคือ Trigeminal Neuralgia นั้นมี respon ที่ดีต่อยาชาที่เราฉีดเข้าไป จึงทำให้เรา misdiag ไปเป็น pain จาก dental origin ซะนี่ก็เลยมีการถอนฟันโดยไม่จำเป็นในผู้ป่วย TN อยู่เรื่อยๆ <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman'; msofareastfontfamily: 'Times New Roman'; msospacerun: yes;"> __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Treatment __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> จุดประสงค์หลักของการ management Classicหรือ Idiopathic trigeminal neuralgia ก็คือ พยายามทำให้เกิด long-lasting relief and prevention of severe pain โดยที่การใช้ยาในการรักษาหรือควบคุมอาการนั้นมาเป็น 1st choice ซึ่งยาที่นิยมใช้กันมากก็คือ carbamazepine, phenytoin ,baclofen ส่วนการักษาโดยวิธีอ่นๆนอกเหนือไปจากนี้นั้นมักจะทำเมื่อการรักษาโดยยานั้นไม่ประสบความสำเร็จแล้ว <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman'; msofareastfontfamily: 'Times New Roman'; msospacerun: yes;"> __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Medication __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ทีนี้เรามาว่ากันถึงยาเป็นตัวๆไปนะครับ <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Carbamazepine (Tegretol) – จริงๆแล้วเป็นยาฟันชักตัวหนึ่ง ออกฤทธิ์ยับยั้งการปวดโดยไป กดspontaneous neuronal firing ผู้ป่วย 70% มี respon ที่ดีต่อยานี้หลังจากให้ยาใน initial dose ไป 6-8 อาทิตย์แล้วสามารถความคุม pain ได้เราก็จะค่อยไ titrate ยาลงเรื่อยๆ และสามารถหยุดยาได้เมื่อไม่มีอาการ painแล้วประมาณ 3-6 เดือน ถ้าเกิดมี recurence painขึ้นอีกก็สามารถ เริ่ม low dose ยาขึ้นไปใหม่ได้ <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> Phenytoin (Dilantin) – เป็นยากันชักอีกตัวหนึ่งมักถูกวางเป็น 2nd drug of choice ดดยมักใช้ยานี้ร่วมไปกับ carbamazepine หรือ baclofen <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Baclofen (Lioresal) – เป็น gamma-aminobutyric acid agonist จริงๆแล้วเป็น muscle relaxant และ antispasmatic ตัวหนึ่งและยังใช้รักษา case ที่สัมพันธ์กับ multiple sclerosis ได้ดีอีกด้วย <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ส่วนยาที่เหลือพูดแบบรวมๆไปก็มีพวกยากันชัก Clonazepam, oxcarbazepine ,Iamotrigine ,Vaprolic acid หรือกลุ่ม antipsychotic เช่น pimozide ,haloperidol รวมไปถึงยากลุ่ม synthetic prostaglandin E1 analog อย่าง Misoprostol และใน case severe pain ฏ้อาจให้ tricyclic antidepressant <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ส่วนยากลุ่มที่ไม่ส่งผลต่อการรักษา trigeminal neuralgia ก็มีเช่น NSAID group, Ergotamine ,Tranquilizers ,Sedative hypnotics ,Beta receptor blockers, Serotonin antagonist ,calcium antagoniat และ vitamine ทั้งหลายให้แล้วก็ไม่ work เหมือนกันนะครับ <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> **__<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 18pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Drug Therapy for Treatment of Trigeminal Neuralgia __**<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> Neurosurgical Procedures __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">การรักษาโดยการ surgery นั้นก็มีหลายวิธีโดยเริ่มจากบริเวณ peripheral nerve ก็เช่นการทำ cryotherapy หรือการใช้ความเย็นจัดทำให้ nerve เกิด cryonecrosis ซึ่งได้ผลดีทีเดียวแต่ก็มีการ relapse สูง อีกอย่างหนึ่งก็คือการทำ peripheral nerve block ด้วย absolute alcohol injection และ neurexersis ที่ branches of nerve <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ถ้าลึกไปกว่านั้นคือการ approach ที่ trigeminal ganglion ก็อาจทำได้ทั้งโดยเครื่องมือ percutaneous thermocontrol radiofreqeuncy ,glycerol injection,ballon microcompression และที่สุดจริงๆก็คือการทำ open neurosurgery เป็นพวก microvascular decompression of trigeminal root ซึ่งมักจะทำกันในผู้ป่วยอายุน้อยๆมากกว่า <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman'; msofareastfontfamily: 'Times New Roman'; msospacerun: yes;"> __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Unconventional Treatments __<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> หัวข้อนี้ก็คือการรักษา trigeminal neuralgia ด้วยทางเลือกอื่นๆ ที่นิยมมากๆหน่อยก็คือการฝั่งเข็ม ซึ่งจริงๆแล้วก็ยังไม่มีหลักฐานทางการแพทย์ที่จะสนับสนุนการักษานี้ที่มากพอแต่ก็น่าจะนับเป็นทางเลือกอีกทางหนึ่งในกรณีที่การรักษาแบบปกติไม่ได้ผล ส่วนอีกวิธีหนึ่งที่มีการนำมาใช้รักษา trigeminal neuralgia ด้วยก็คือ homeopath ซึ่งอันนี้ก็ยังไม่มีอะไรมารองรับการักษาเช่นกันซึ่งไม่แน่เหมือนกันว่าจะทำให้อาการนั้นดีขึ้นหรือแย่ลงในระยะยาวครับ <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">
 * __<span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 24pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman'; mso-font-kerning: 18.0pt;">Trigeminal Neuralgia __**<span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 24pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman'; mso-font-kerning: 18.0pt;">
 * **__<span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 18pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Differential Diagnosis of Idiopathic Trigeminal Neuralgia __**<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Odontalgia (pulpitis ) <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Pain associated with TMJ disorders <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Atypical Facial pain <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Cluster tic syndrome <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- idiopathic stabbing headache <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- SUNCT syndrome (short-lasting ,unilateral ,neuralgiform pain with conjunctival injection and tearing <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Secondary Trigeminal Neuralgia from CNS lesions <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Post Heerpetic Neuralgia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Secondary Trigeminal Neuralgia from Facial trauma <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Glossopharyngeal Neuralgia <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Maxillary sinusitis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">- Temporal arthritis <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> ||
 * **<span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Medication **<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> || **<span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Initial Daily Dose **<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  || **<span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 13.5pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Daily Maintainance Dose **<span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Carbamazepine <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> || <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">100-200 mg <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  || <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">400 -800 mg (range 200-1200 mg) <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Baclofen <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> || <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">10-15 mg <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  || <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">50 - 60 mg <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Phenytoin <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> || <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">200 mg <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  || <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">300 - 500 mg <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">Clonazepam <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';"> || <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">1.5 mg <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  || <span style="font-family: 'Cordia New','sans-serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">1.5 - 0.8 mg <span style="font-family: 'Angsana New','serif'; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: 'Times New Roman';">  ||