Candidiasis

** มีหลายแบบ แต่จะกล่าวถึงชนิดที่พบบ่อยในส่วนของ **** oral และ cutaneous candidiasis ** ** Candidiasis ** เป็นผื่นที่ผิวหนังและเยื่อบุต่าง ๆ ที่เกิดจากเชื้อราในกลุ่ม candida ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นจาก //** Candida albicans **// ซึ่งเป็นเชื้อราที่พบเป็นปกติ (normal flora) ในเยื่อบุช่องปาก ทางเดินอาหารและช่องคลอด โดยอยู่ในรูป yeast form เมื่อมีปัจจัยส่งเสริมที่เหมาะสมจึงทำให้เกิดโรคขึ้น ตัวเชื้อจะเปลี่ยน form เป็น yeast, hyphae และ pseudohyphae ** เชื้อแคนดิดาจะก่อโรคใน ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ ** - Non-immunologic factors เช่น มีแผลถลอก อับชื้น การได้รับยาปฏิชีวนะหลายๆชนิดทำให้ มีการทำลายเชื้อแบคทีเรียที่พบปกติบนเยื่อบุ (normal bacterial flora) การขาดธาตุเหล็ก โรคเบาหวาน Cushing syndrome ภาวะตั้งครรภ์ การได้รับยาคุมกำเนิด เป็นต้น - Immunologic factors ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น เอดส์ ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันหรือเป็นโรคเรื้อรังอื่น ๆ **ชนิดของ oral and cutaneous candidiasis** ** แบ่ง 4 แบบ ** ** 1. **** Oral candidiasis ** ** 2. **** Candida balanitis ** and vaginal candidiasis ** 3. Cutaneous candidisis ** ** 4. ** ** Candida paronychia **
 * Superficial candidiasis **

** 1 Oral candidiasis บริเวณเยื่อบุช่องปาก ** แบ่งเป็น 5 clinical form พบบ่อยมี 3 แบบแรก - **Acute pseudomembrasous candidiasis(**oral trush) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด ผื่นเป็นฝ้าขาวคล้ายคราบน้ำนม บริเวณกระพุ้งแก้ม เพดานปาก ถ้าขูดออกจะพบเป็นรอยแดงอักเสบถลอกมีเลือดออกง่าย พบบ่อยในเด็กเล็กและผู้สูงอายุ กรณีรุนแรงจะลามไปที่ลิ้นและpharynx เป็นลักษณะที่พบในคนไข้โรคเอดส์ - **Chronic atrophic candidiasis** เป็นรอยแดงๆ เป็นแผลตื้นๆ ผิวเลี่ยน มักมีอาการเจ็บ พบบ่อยบริเวณลิ้น เพดาน โดยเฉพาะใต้ฟันปลอม พบบ่อยสุดในผู้ป่วยใส่ฟันปลอม - **Chronic cheilosis or perleche** ผื่นแดง เปื่อย แตกเป็นร่อง เจ็บที่มุมปากทั้ง 2 ข้าง พบบ่อยในคนที่ชอบเลียปาก หรือคนแก่ที่ไม่มีฟัน หรือฟันสบไม่ดีทำให้มีน้ำลายค้างที่มุมปากบ่อยๆ - ** Acute atrophic candidiasis ** (antibiotic candidiasis) มักพบในคนไข้ที่ได้ยาปฏิชีวนธหลายๆชนิดหรือได้ topical,inhaledหรือ systemic steroids มาก่อน พบบ่อยที่ด้านบนลิ้น เป็นปื้นแดง เลี่ยนเจ็บ แสบเวลากินอาหาร - **Chronic hyperplastic candidiasis**(candida leukoplakia) เป็นฝ้าหนาติดแน่นพบในคนไข้ที่มีภูมิต้านทานต่ำ เช่น โรคเอดส์ คนไข้ที่เป็นchronic mucocutaneous candidiases

** 2 บริเวณอวัยวะเพศ ** - Vaginal candidiasis ที่ช่องคลอด มาด้วยผื่นแดง คัน มี ตกขาวคล้ายครีม - Candida balanitis ที่อวัยวะเพศชายมักเป็นบริเวณ glans penis, prepuce ลักษณะเป็นผื่นแดง คัน เปื่อยแฉะ อาจมีตุ่มหนองร่วมด้วย มักพบในรายที่ภรรยาเป็น vaginal candidiasis ต้องรักษาปัจจัยเสี่ยงและภรรยาไปพร้อมกัน

** 3 บริเวณผิวหนัง ** พบ 2 ลักษณะ ** 3.1 __Intertrigo__ ** มักเป็นบริเวณซอกพับต่าง ๆ เช่น __ใต้ราวนม__ รักแร้ __ขาหนีบ__ โดยเฉพาะในคนอ้วน คนไข้เบาหวาน หรือเกิดซ้ำเติมบนผื่นผิวหนังอื่นๆเช่น flexure psoriasis, diaper dermatitis, Darrier’s disease ลักษณะเป็นผื่นแดง คัน แฉะ ผิวหนังเปื่อยลอก ขอบเขตชัดเจน มักมีตุ่มแดงขนาดเล็ก ๆ หรือตุ่มหนองกระจายอยู่ที่บริเวณขอบ ๆ ของผื่น (***__satellite lesion**__) __การวินิจฉัย__ ผื่นนูนแดง ร่วมกับมี satellite lesions ตรวจKOH จะพบ budding yeasts, pseudohyphae และ septatehyphae ** การรักษา ** 1.Standard treatment: topical azole cream or topical nystatin cream ทา bid x 2wks 2.Alternative treatment: สำหรับกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาทาหรือผื่นเป็นบริเวณกว้างให้ยากิน 2.1 Ketoconazole 200mg/day x10-14 day หรือ 2.2 Itraconazole 100mg/day x 15 days ** 3.2 __Interdigital candidiasis__ ** ผื่นขาวๆ แฉะมีร่องแตกผื่นๆ พบที่ซอกนิ้วมือเท้า มักมีประวัติมือและเท้าโดนน้ำบ่อย ๆ หรือใส่รองเท้าอับชื้น ต้องแยกจากเชื้อกลากและ gm negative bacteria ** การรักษา ** Topical azole หรือ topical nystatin cream ทา bid x 2 wks ถ้าใส่รองเท้าอบเป็นประจำ อาจช่วยลดความชื้นโดยใช้แห้งโรยหรือทาบริเวณที่เป็นด้วย 2%acetic acid หรือ potassium permanganate 1:5000 sulution

** 4 Candida paronychia ผิวหนังบริเวณรอบ ๆ เล็บอักเสบ(nail fold) ** พบมากที่เล็บมือ มักทำให้เกิดโรคบริเวณโคนเล็บ(proxima; nail fold) พบในคนที่มือสัมผัสน้ำบ่อย ๆ อาการจะค่อยๆเป็น มีบวมแดงที่หมวกเล็บ เจ็บ บางครั้งพบหนองเล็กน้อย ผิวหนังรอบเล็บแยกออกจากแผ่นเล็บ หากเป็นนานอาจมีความผิดปกติของเล็บร่วมด้วย เช่น ผิวเล็บเป็นคลื่น เปลี่ยนเป็นสีน้ำตาล เล็บมีร่องขรุขระ ** การวินิจฉัยแยกโรค ** Bacterial paronychia จะเป็นฉับพลัน มักเป็นที่หมวกเล็บด้านข้างและเจ็บปวดมาก ** การรักษา ** Topical azole ในรูปของ lotion จะดีกว่า cream ทาที่หมวกเล็บก่อนจนกว่าอาการบวมจะหาย อาจต้องใช้เวลา 3-4 เดือน และต้องหลีกเลี่ยงการโดนน้ำ ใช้ถุงมือใส่ทำงานที่ต้องโดนน้ำ กรณีที่มีการอักเสบมากหรือเล็บเสียมาก อาจต้องให้ ketoconazole กิน

** การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ ** 1 ขูดบริเวณขอบผื่นหรือตุ่มหนองมาย้อมด้วย 10% โปแตสเซียมไฮดรอกไซด์ จะพบ budding yeast และ pseudohyphae 2 การตรวจอื่นๆเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของ ผู้ป่วย เช่น ตรวจปัสสาวะ, CBC, ระดับน้ำตาลในเลือด, HIV antibody 3 การเพาะเลี้ยงเชื้อ ไม่จำเป็นในการวินิจฉัย

** สรุปการรักษา ** ** 1. การรักษามาตรฐาน (Standard treatment) ** ** 1.1 ยาต้านเชื้อราชนิดใช้เฉพาะที่ ** ** -บริเวณเยื่อบุช่องปาก ** **Nystatin oral suspension (100,000unit/ml)** Sig 4 - 6 แสน unit อมกลั้วปากแล้วกลืน วันละ 4-5 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์ ขนาดยาในเด็ก wt.<2,000gm = 50,000-100,000unit qid อมกลั้วกลืน 1-2 สัปดาห์ เด็กเล็ก = 1 00,000-200,000unit qid อมกลั้วกลืน 1-2 สัปดาห์ เด็กโต = 200,000-400,000unit qid อมกลั้วกลืน 1-2 สัปดาห์ **ยาอม clotrimazole** (10 มก.) วันละ 5 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์ Systemic: ใช้ในรายที่local ไม่ได้ผลหรือมี esophagitis ร่วมด้วย Ketoconazole200mg/d * 2wks Itraconazole100 mg/d * 15days Fluconazole50 mg/d * 7-10days ** -บริเวณผิวหนัง ขอบเล็บและอวัยวะเพศชาย ** Imidazole cream ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์ ** -บริเวณช่องคลอด ** ยาเหน็บช่องคลอด nystatin และกลุ่ม imidazole ** 1.2 ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน ** ใช้ในรายที่เป็นบริเวณกว้างหรือภูมิคุ้มกันผิดปกติหรือไม่ตอบสนองต่อ ยาทา Ketoconazole 200 มก./วัน นาน 10 – 14 วัน ** 2. การรักษาทางเลือก (Alternative treatment) ** ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน - Itraconazole 100 – 200 มก./วัน นาน 10 – 14 วัน - Fluconazole 50 – 100 มก./วัน นาน 7 วัน ** 3. การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment) treatment) ** 3.1 รักษาปัจจัยเสี่ยง  3.2 ในรายที่ติดเชื้อที่อวัยวะเพศ ให้รักษา sexual partner ด้วย
 * Miconazole oral gel2%** เด็กโต 2.5 ml qid, เด็กเล็ก 1.25 ml qid
 * Gential violet1%** ทา 1-2 ครั้ง/วัน 5-7 วัน