Erythema+nodosum

**Quick Ix: CBC,ESR,ANA, หาTB etc. ** **Quick Rx: ** Indocid 1*3 pc, colchicine 1*2 pc Feldene 1*1 pc, colchicines 0.5 *2 pc
 * Erythema nodosum **
 * Quick Diag: ก้อนใต้ผิวหนัง นูนแดงหน้าแข้ง 2-6 cm ขอบเขตไม่ชัด **

**Erythema nodosum** เป็นชนิดหนึ่งของ panniculitis ที่เกิดขึ้นกับ subcutaneous fat ของผิวหนัง **EN:** ลักษณะ เป็นผื่นนูนแดงที่หน้าแข้ง เจ็บ มักเป็นทั้งสองข้าง อาจพบข้างเดียวก็ได้ เกิดจากการอักเสบของไขมันใต้ผิวหนัง แต่ละตุ่มขึ้นใช้เวลาหลายสัปดาห์ กลายเป็นสีคล้ำขึ้นและจะยุบลง เป็นรอยดำซึ่งใช้เวลานานกว่าจะจางหายไปเอง

**Etiology : ** 30-50% ไม่ทราบสาเหตุ **สาเหตุที่พบ ** 1. ยาและฮอร์โมน (3-10%) เช่น oral pills, sulfonamide, penicillin, bromide 2. การติดเชื้อ streptococcal infection มักพบในเด็ก(30-50%), mycoplasma, upper respiratory infection, tuberculosis, mycoplasma, Chlamydia, histoplasmosis, coccidioidomycosis เป็นต้น 3. Systemic disease โดยเฉพาะในกลุ่ม inflammatory bowel disease, hepatitis, Behcet’s disease และsarcoidosis(10-25%) ต้องถามอาการอื่นๆ ด้วย **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">สรุปสาเหตุ ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">สาเหตุที่หาพบได้บ่อยคือ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ในเด็กคือ streptococcal pharyngitis <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ในผู้ใหญ่ มักเป็น reaction จากยา ฮอร์โมน และ การติดเชื้อ(TB) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">สาเหตุอื่นๆที่พบน้อยเช่น inflammatory bowel disease และ sarcoidosis **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Cause : มักสัมพันธ์กับ **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> type IV delayed hypersensitivity ที่ตอบสนองต่อ antigens ต่างๆ

**<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Diagnosis : ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ลักษณะที่สำคัญ ตุ่มแดง เจ็บ ขนาด 1-10 cm ในชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ผิวหนังนูนแดงขอบเขตไม่ชัด <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ช่วงแรกกดก้อนตึงๆ ต่อมาจะกดแล้วนิ่มเหมือนเป็นหนอง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ต่ำแหน่ง อยู่ที่หน้าแข้ง ทั้งสองข้างพอๆกัน แต่อาจพบข้างเดียวก็ได้ ปกติจะไม่ทำให้เกิดแผล และหายได้โดยไม่เกิดแผลเป็นหรือรอยยุบลงไป **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">บรรยายรอยโรค ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">-tender, erythematous, subcutaneous nodules 1-10 cm, poorly demarcation <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">-initially nodules can be firm, but they usually become more fluctuant during the clinical evolution

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">**Clinical presentation** **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">History **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> :**ประวัติ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">1.ถามอาการ ตุ่มแดง กดเจ็บ ไม่แตกเป็นแผล ที่หน้าแข้ง ข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">2.ถามหาสาเหตุ ยาที่ใช้ โรคประจำตัวสาเหตุ **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Onset ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Acute presentation (chronic and recurrence is rare) **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Age ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">พบมากสุดในช่วงอายุ 18-34 ปี พบในหญิงมากกว่าชาย Male:Female = 1:4 **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">การดำเนินโรค ** __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">The eruptive phase __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">: มีอาการคล้ายไข้หวัด มีไข้ ปวดกล้ามเนื้อทั่วๆไป __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Arthralgia __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> อาจเกิดก่อน หรือ มีอาการพร้อมกับที่มีตุ่มขึ้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ตุ่ม EN ที่เกิดจากการติดเชื่อ มักจะหายได้เองใน 7 สัปดาห์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">แต่ถ้าเป็นโรคที่active อยู่ ทำให้เกิดมักอยู่นานถึง 18 สัปดาห์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ในกลุ่ม idiopathic EN อาจเป็นอยู่นาน 6 เดือน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">หลังจากมีไข้แล้วมักมีผื่นตามมาใน 1-2 วัน **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">Physical ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">::การตรวจร่างกายอาจพบแต่ผื่นและอาการปวดข้อเท่านั้น **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">::::Lesion ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">::ผื่นตุ่มแดง ไม่เป็นแผล หลายๆตุ่มแยกจากกันที่หน้าแข้ง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">::multiple, discrete, erythematous tender subcutaneous nodules without ulceration on <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">both shins(anterior leg) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">---Primary lesion: ผื่นตุ่มมีลักษณะ ตุ่มนูนบวมแดง 2-6 cm ขอบไม่ชัด ที่หน้าแข้ง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">---First week: รอยโรคจะ ตึง แข็ง เจ็บ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">---Second week: จะ fluctuant หยุ่นๆคล้ายเป็นหนอง แต่จะไม่มี suppurate หรือ ulcerate <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">แต่ละรอยโรคอาจจะยุบ แล้วมีอันใหมขึ้นมา 3-6 สัปดาห์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">อาจมีอาการปวดขา บวมที่ข้อเท้า เป็นสัปดาห์ได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">---สีผิวหนัง ช่วงแรกแดงสด สัปดาห์ที่สอง แดงม่วง เมื่อเริ่มหาย สีจะกลายเป็นสีเหลืองเหมือนรอยช้ำ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">หลังจากผื่นรอยแดงหายหมด 1-2 สัปดาห์ผิวบริเวณนั้นจะลอกตัวได้ **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">::::Hilar lymph nodes **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">: Hilar adenopathy อาจเกิดได้จากภาวะ hypersensitivity reaction ::Bilateral hilar lymphadenopathy อาจพบสัมพันธ์กับ sarcoidosis <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">::Unilateral มักเกิดจาก infections and malignancy. **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">::::Joints **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">: Arthralgia พบมากกว่า 50% ในช่วงต้นที่เป็น และอาจเป็นอยู่ 2-3 สัปดาห์ ข้ออาจบวมแดงเจ็บได้ บางครั้งมี effusions ในข้อร่วมด้วย ข้อมักอาจจะปวดติดมากตอนเช้า มักเป็นได้ทุกข้อ แต่ที่พบบ่อยได้แก่ ankles, knees, และ wrist การเกิด synovitis อาจหายได้ใน 2-3 สัปดาห์ แต่อาการปวดข้อติดอาจอยู่นานถึง 6 เดือน ไม่มีการทำลายข้อ และไม่พบ cell อักเสบใน synovial fluid การตรวจ rheumatoid factor ให้ผล negative

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">**Investigation :** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">**- ANA(ANF)**, Anti-dsDNA <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">อื่นๆตามสาเหตุที่สงสัย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">- C-reactive protein level <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">- testing for streptococcal infection (i.e., throat culture, rapid antigen test, antistreptolysin-O titer, and polymerase chain reaction assay) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">- TB: ควรจะหาปัจจัยเสี่ยงต่อ tuberculosis (**CXR** Sputum AFB ประวัติใกล้ชิดคนที่เป็น ต่อมน้ำเหลืองโต) กรณีที่เป็น primary infection อาจแสดงอาการที่ผิวหนังได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">- ตับอักเสบ LFT, **HBsAg,** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; line-height: 20px;">**AntiHCV**, <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;"> AntiHAV, <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">- **VDRL** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">**-**AFB,เพาะเชื้อสำหรับ mycobacteria (TB, NTM{nontuberculous mycobacteria}) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">-wright's stain และ เพาะเชื้อสำหรับเชื้อรา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">-bacterial culture, gm stain **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">สรุป ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ถ้าไม่มีอาการอะไรอื่นๆ เบื้องต้นอาจตรวจ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">CBC, ESR, ANA(ANF)
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">- CBC, UA, ESR, skin biopsy **

**<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Histology : ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">ลักษณะที่บ่งชี้ว่าเป็น EN คือ พบ Miescher's radial granulomas เป็นกลุ่มเล็กๆ well-defined nodular aggregations ของ small histiocytes arranged radially around a central cleft of variable shape.

**<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">DDx: แยกโรค ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">1.กลุ่ม panniculitis : EN, EI <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">-Erythema nodusum(EN) แผลนูนแดงคล้ายรอยช้ำนูน ขอบไม่ชัด ที่หน้าแข้ง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">-Erythema induratum(EI) มักมีแผลที่น่อง และ แตกเป็นแผลได้บ่อย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">2.กลุ่ม vasculitis - Pariarteritis nosusa(PAN), Superficial thrombophlebitis <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">หากแยกไม่ได้ ทำ skin biopsy พบ septal panniculitis with lymphocytes infiltration

**<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Treatment : ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">EN สามารถหายได้เอง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">การรักษา ควรรักษาโดยตรงในโรคที่เป็นสาเหตุ EN ก็จะดีขึ้นตามไปด้วย

**<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">supportive treatment of EN ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">พักผ่อนให้เพียงพอ ร่วมกับการใช้ยา **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การใช้ยา ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">- Aspirin/NSAIDs เช่น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">- indomethacin 100-150 mg/day <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">- naproxen 500mg/day <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ช่วยลดอาการปวดและช่วยใ้ห้หายเร็วขึ้น <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">- potassium iodide ในกรณีที่ Lesion ยังคงอยู่นาน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">potassium iodide 400-900 mg/day or saturated KI 2-10 drops in water/ในน้ำส้ม * 3/day <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">KI ช่วยลดอาการปวด ปวดข้อ ไข้ จะใช้ลดอาการใน 24 hr ทำให้หายภายใน 10-14 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">แต่ไม่ได้ผลในทุกราย จะได้ผลดีในรายที่เริ่มรักษาเร็วมากกว่าในรายที่เป็นเรื้อรัง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">เชื่อว่า <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">KI กระตุ้นให้ mast cell ปล่อย heparin ออกมาทำให้ suppress delayed hypersensitivity reaction และทำให้เกิด inhibits neutrophils chemotaxis <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">KI ห้ามใช้ในคนท้อง ทำให้เกิด goiter ใน fetus และต้องระวังการเกิด severe hypothyroidism จากการให้ iodide ด้วย __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">-Colchicine __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">อาจช่วยในกรณีที่เป็น erythema nodosum ในผู้ป่วยที่เป็น Behçet's syndrome. __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">-Systemic steroids __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">dosage: 1 mg/kg/day อาจใช้จนกระทั่งตุ่มหาย erythema nodosum <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">แต่ระวังไม่ให้ใน infection, ผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื่อ และ ในโรค malignancy **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ตัวอย่างการให้ยา ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">Indocid 1*3 pc, colchicine 1*2 pc <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">Feldene 1*1 pc, colchicines 0.5 *2 pc

**<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Prognosis ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ส่วนใหญ่แล้วหายได้เองภายใน 3-4 สัปดาห์ ในรายรุนแรงอาจใช้เวลาถึง 6 สัปดาห์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">อาจเป็นซ้ำในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ หรือที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเดินหายใจ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">ภาวะแทรกซ้อนพบได้น้อยมาก เช่น retrobulbar optic neuritis เป็นต้น

**<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">คำแนะนำ ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">น่าจะเป็นปฎิกิริยาจากโรคหรือสารบางอย่าง หรือโรคที่ซ่อนเร้นในร่างกาย กินยาดูก่อนและค่อยๆหาสาเหตุ บางทีหายได้เอง หากไม่หายจริงๆอาจมีโรคเรื้อรังต้องตรวจให้ละเอียดเพิ่มเติม <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">การดำเนินโรคในแต่ละคน แต่ละสาเหตุจะบอกไม่ได้ว่าจะหายขาดหรือเป็นๆหายๆ หากเจอสาเหตุรักษาที่สาเหตุร่วมด้วยก็จะหายได้ แต่หากไม่มีสาเหตุหรือเป็นสาเหตุที่รักษาไม่ได้ก็มักจะเป็นๆหายๆครับ

**<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ref. ** <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: normal;">1. [|Grand round skin] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">2. <span style="color: windowtext; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[|Phimaimedicine web] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">3. <span style="color: windowtext; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">4. Recurerent DVT -Behcet’s disease-EM-mucocutaneous ulcer <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">5. <span style="color: windowtext; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">6. <span style="color: windowtext; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[|ErythemaNodosumAFP.htm] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">7. <span style="color: windowtext; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[|ErythemaNodosumDerm.htm] <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">8. <span style="color: windowtext; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">[|ErythemaNodosummix.htm] <span style="color: windowtext; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">9. @http://jumdc.tuf.edu.pk/articles/volume-2/no-2/JUMDC-8.pdf