Rheumatiod+arthritis


 * Rheumatoid Arthritis clinical note **

Quick dx: ข้อนิ้วมืออักเสบ 3 ข้อขึ้นไป 2 ข้างเหมือนกัน ติดฝืดตอนเช้า RF+ RN +

RA เป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของอวัยวะต่างๆ การอักเสบเริ่มจากข้อในส่วนของ synovial membranes และส่วนประกอบต่างๆของข้อ พบได้ทุกอายุ ช่วง 30-50 ปีพบบ่อยสุด หากเกิดในเด็กเรียกว่า juvenile RA เพศหญิงต่อเพศชาย 3.5:1 ประเทศไทยพบราว 0.3 ของประชากร  อาจเกิดจาก พันธุกรรม ฮอร์โมน สิ่งแวดล้อมในเมือง เชื้อโรคบางชนิดเช่น EBV,herpes virus, rubella, mycoplasma และ mycobacteria เป็นต้น  บางท่านให้ความเห็นว่าเกิดจาก antibody ที่มีผลต่อเยื่อบุข้อและส่วนต่างๆของร่างกาย แต่จากการศึกษาเข้าใจว่าเกิดจากการกระตุ้นของ CD45RO+ T cells(memory T cell) ด้วย antigen และมีการหลั่ง cytokine มากมาย เช่น TNF- α  และ IL-1 เป็นต้น ทำให้เกิด inflammation, proliferation และ degenerationตามมา การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุข้อจะมีลักษณะ hyperplasia และ hypertrophy อาการส่วนใหญ่มักค่อยเป็นค่อยไป(60%) บางส่วนอาจมาด้วยเป็นมากทันที(10%) หรือปนกัน(20% กลุ่มนี้พบ อารร่วมทาง systemic มากกว่าแบบค่อยเป็นค่อยไป) การวินิจฉัยมีเกณฑ์จาก American Rheumatism Association พิจารณาจาก 4 ใน 7 criteria ดังนี้ 1.ข้อติด ตอนเช้าหลังตื่นนอนมากกว่า 1 ชั่วโมง(หากเป็นมากอาจถึง 4-8 ชั่วโมง ระยะเวลาที่ข้อฝืดแข็งจะสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค นำมาใช้ประเมินความรุนแรงได้) 2.ข้ออักเสบตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป 3.ข้ออักเสบที่มือจะเป็นที่ PIP,MCP หรือ wrist joint 4.ข้ออักเสบทั้งสองข้างเหมือนกัน (both wrist, symmetric PIP and MCP joints) 5.Rheumatoid factoid เป็นบวก 6.Rheumatoid nodules 7.Radiographic evidence of RA  อาการอื่นที่พบร่วม รู้สึกครั่นเนื้อครั่นตัว เป็นไข้ อ่อนเพลีย น้ำหนักลด ปวดกล้ามเนื้อ เอ็นอักเสบ และ bursitis  ลักษณะเฉพาะ เป็นหลายข้อ เหมือนกัน 2 ข้าง ข้อ DIP มักไม่เป็น <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> การอักเสบที่ตรวจพบดังนี้ edema, effusion, warmth, tenderness, decreased range of motion, หากเป็นมากจะพบ joint destruction, subcutaneous nodule, swan neck deformities(DIP jnt. flexion, PIP jnt. hyperextension), boutonniere deformities(PIP jnt. flexion, DIP jnt. hyperextension), ulnar deviation of finger(MCP joints) และ bursitis <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> อาจตรวจพบการอักเสบที่ต่างๆ ดังนี้
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สาเหตุของโรค **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">พยาธิสภาพและพยาธิกำเนิด **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">อาการและการวินิจฉัย **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สรุป **<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">1 ชั่วโมง 3 ข้อ 3 Joint 2 ข้าง บวก 3 R
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">การตรวจร่างกาย **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Cardiac - Carditis, <span style="color: #004276; font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">[|pericarditis]
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Pulmonary - Pleuritis, intrapulmonary nodules, interstitial fibrosis
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Hepatic - Hepatitis
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Ocular - [|Scleritis], <span style="color: #004276; font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">[|episcleritis] <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">, dryness of the eyes
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Vascular - Vasculitis
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Skin - Subcutaneous nodules, ulcers
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">การตรวจทางห้องปฏิบัติการ **

<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> CBC : anemia ~ 80% ( เป็นชนิด normocytic normochromic anemia), อาจพบเกร็ดเลือดต่ำ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ESR : elevated ~ 90% <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Serum RF : positive ~ 70% <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ANA : present ~ 30% <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Joint fluid analysis: มักพบ WBC 2,000-50,000/mm3 ไม่พบ crystal หรือ bacteria การตรวจนี้สำหรับวินิจฉัยแยกโรค เก้าท์หรือติดเชื้อในข้อ (ส่งตรวจ Gm strain, cell count, culture, glucose, protein etc.)

1. <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การตรวจ RA <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เป็นการตรวจหา antibody <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ต่อ Fc fragmant <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ของ IgG1 <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">จาก serum <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ของผู้ป่วย 2. <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ผู้ป่วย RA <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ร้อยละ 40-70 <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">จะให้ผลบวก titer <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">สูง 3. <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ผู้ป่วย RA <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ที่มี RF <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ให้ผลบวก มักมีความรุนแรงโรคปานกลางถึงรุนแรง 4. <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ผู้ป่วย RA <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ถึงแม้ว่า RF <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ให้ผลลบ แต่มีอาการและอาการแสดงครบตามเกณฑ์ ยังให้การวินิจฉัยว่าเป็น RA <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ได้ 5.Titer <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ของการตรวจ RF <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ไม่สามารถใช้ติดตามการดำเนินโรคได้ 6. <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การตรวจ RF <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">อาจให้ผลบวกในภาวะอื่นๆได้ เช่น 6.1 <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ผู้สูงอายุ 6.2 <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">โรค connective tissue <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">อื่นๆ เช่น SLE, scleroderma 6.3 <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">โรคที่เกิดจากการติดเชื้อเรื้อรังทั้งจากไวรัสและแบคทีเรีย หรือ parasite <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เช่น วัณโรค ตับอักเสบจากเขื้อไวรัส 6.4 <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">โรคมะเร็ง เช่น multiple myeloma, leukemia <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ในภาวะเหล่านี้การตรวจ RF <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ที่ให้ผลบวกมักเป็น titer <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ต่ำๆ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Joints : พบได้ในระยะหลัง ลักษณะเฉพาะที่พบ bony erosions, cysts, osteopenia, joint space swelling, calcifications, narrowed joint space, deformities, separations, and fractures. <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Cervical spine: พบบ่อยที่สุดบริเวณ C-spine ส่วนบนทำให้เกิด laxity และ มีการทำลาย ligaments ทำให้เกิกด instability ร่วมกับ frank subluxation และ cord damage.
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การแปลผล Rheumatoid factor **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">การตรวจทางรังสีวิทยา **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Radiography **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">CT,MRI **<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> : for cord compression


 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">การรักษา **

<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ในปัจจุบัน เน้น การให้ยาที่ต้านรูมาติซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคเร็วขึ้น(DMARDs) ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยโรคได้ โดยพิจารณาถึงความรุนแรงของโรค เพื่อควบคุมการอักเสบของข้อให้เร็วที่สุด ลดความเสียหายของข้อที่จะเกิดขึ้นในอนาคต <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> กลยุทธการรักษาอยู่ที่การประเมินความรุนแรงของโรคเป็นสำคัญ โดยอาศัย อาการปวด จำนวนข้อที่อักเสบ การทำงานของข้อ การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเอ็กซเรย์ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">กลุ่มนี้ออกฤทธ์ช้าต้องใช้เวลาเป็นสับดาห์เป็นเดือน บางคนเรียก slow-acting antirheumatic drugs(SAARDs) <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Antimalarial agents || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> 2-4 || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> 4 mg/kg/d ไม่เกิน 250mg/d
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">DMARMs (disease modifying antirheumatic drugs) **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">ยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค ที่ควรพิจารณาใช้ในอันดับแรก **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">ยา || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">ช่วงระยะเวลาที่ออกฤทธิ์เต็มที่(เดือน) || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">ขนาดที่ใช้ || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">ผลข้างเคียง || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">การเฝ้าระวังผลข้างเคียง ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">กลุ่มผลข้างเคียงต่ำ

<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> 6mg/kg/d ไม่เกิน 400mg/d || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Skin hyperpigmentation, retinal toxicityระวังตาบอด <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Retinal toxicity(rare) || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Eye exam q6mth. ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Chloroquine

<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Hydroxychloroquine <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ผลข้างเคียงน้อยสุด ||^  ||^   ||^   ||^   || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> SGOT/SGPT q3mth || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ระยะสั้นกดไขกระดูกระยะยาวตับแข็ง || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> CBC q 8 wk <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> SGOT/SGPT,Alkphos q 8 wk || · <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">ควร consult rheumatologist ก่อนใช้ยานี้ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ยาออกฤทธิ์เต็มที่ 3-6 เดือน <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Chloroquine: เริ่ม 250 mg/day หลังใช้ 1 ปี ลดยาลงเหลือ 125 mg/day <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Hydrocychloroquine:เริ่ม 400mg/day หลังใช้ 1 ปี ลดยาลงเหลือ 200 mg/day <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Sulfasalazine:เริ่ม 0.5-1 gm/day then เพิ่มสัปดาห์ละ 0.5 gm/day จนได้ผล ขนาดยาที่ใช้ 1.5-3gm/day ระวังจะดูดซึมไม่ดีถ้าให้ร่วมกับ board spectrum antibiotic, iron หรือ cholestylamine <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Methotrexate: 5-10 mg/wk t2.5 mg วิธีให้ 1x3pc/day/wk หรือ 1t/day จ.พ.ศ. เมื่อโรคสงบปรับลดเหลือ 5mg/wk ถ้าโรครุนแรงขึ้นปรับได้ถึง 20-25mg/วัน ระวังถ้าให้ร่วมกับNSAIDsต้องดูให้ดีเนื่องจากทำให้ผลข้างเคียงมากขึ้น <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">1.ได้ NSAIDs 1-3 เดือนแล้วได้ผลไม่เป็นที่พอใจ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">2.โรครุนแรง มีข้ออักเสบมาก มีการเปลี่ยนแปลงของข้อเร็ว <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">3.มี Extraarticular manifestation <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ยา DMARMs อื่นๆ เช่น D-penicillamine, gold-salt, azathiopine, cyclophosphamide, cyclosporin, chlorambusil เป็นต้น <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">1.Parallel approach : ให้ 2 ชนิดพร้อมกันตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยโรคและให้ไปตลอด <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">2.Step-up approach: 1 ชนิดในระยะแรก เมื่อไม่สามารถควบคุมให้เพิ่มอีกชนิดเข้าไป <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">3.Step-down approach: ใช้ 2 หรือมากกว่าตั้งแต่แรก เมื่ออาการดีแล้วลดทีละชนิด <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">4.Step-down bridge approach: ใช้หลายชนิดร่วมกับ corticosteroids เพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้เร็ว เมื่อโรคสงบแล้วหยุดใข้ steroid <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> การใช้ DMARDs หลายชนิดมักใช้ MTX,sulfasalazine, chloroquine และ hydroxychloroquine ร่วมกัน <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ยาอื่น <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> NSAIDS : <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ยับยั้งการสร้าง prostaglandin โดยเป็น cyclooxygenase2(COX-2) inhibitor ลดการอักเสบแต่ยังไม่มีหลักฐานว่าช่วยป้องกันการทำลายของข้อในระยะยาวหรือช่วยการเปลี่ยนแปลงการดำเนินของโรค มักเริ่มใช้ 4-6 สัปดาห์ ระวังภาวะแทรกซ้อน เลือดออกทางเดินอาหาร ปวดท้อง ถ่ายดำ ไตวาย ต้องติดตาม Hct, stool occult blood, BUN,CR, LFT ในผู้มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ใช้ steroid ร่วม, ผู้สูงอายุ, สูบบุหรี่ เป็นต้น อาจเลือกใช้ COX2 selective inhibitor <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Corticosteroids : <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> การใช้ยังถกเถียงกันอยู่เนื่องจากมีข้อดีและข้อเสียร่วมกัน ข้อดีลดการเปลี่ยนแปลงของกระดูกได้ดีกว่าการไม่ใช้ แต่มีข้อเสียมากคือ ติดเชื้อ โรคกระเพาะ กระดูกพรุน อายุสั้นจึงควรดู indication ที่ควรใช้คือ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Vasculitis ที่มาด้วย mononeuritis multiplex, rapidly progressive pulmonary interstitial fibrosis, หลอดเลือดหัวใจอักเสบ โรคที่มีอาการทั่วร่างกายและอาการรุนแรง <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ช่วงที่รอ DMARD ออกฤทธิ์ และ NSAID ยังไม่สามารถควบคุมอาการได้ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Dose : Prednisolone 5-7.5 mg/day <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Intraarticular injection สำหรับในรายที่ใช้ยา NSAIDs และ DMARM อย่างเหมาะสมแล้วยังมีข้ออักเสบอีก 1-2 ข้อ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ประเมินอาการความรุนแรงและการลุกลามของโรคทุกเดือน <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> ESR q 3 mth, <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> X-ray q 1 year <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> **หากอาการดีขึ้นพิจารณาลดยา NSAIDS ก่อน ลดยา DMARDs** <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ดูจากสิ่งต่างๆ ต่อไปนี้ //<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ประวัติอาการ //<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> ความรุนแรงของอาการปวด ระยะเวลาข้อฝืดตึงในตอนเช้า อาการเพลียในช่วงบ่ายหรือเย็น สมรรถภาพการทำงานของข้อ //<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การตรวจร่างกาย //<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> จำนวนและตำแหน่งของข้อที่มีการอักเสบ การตรวจการเคลื่อนไหวของข้อและความผิดรูป อาการแสดงทางระบบอื่นๆ //<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การตรวจทางห้องปฏิบัติการ // ESR CBC RF Cr LFT( <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เฉพาะในกรณีที่ให้ยา metrotrexate) //<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การตรวจทางรังสี // <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">จำนวนข้ออักเสบมากกว่า 20 <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ข้อ(ในระยะเริ่มแรกของการวินิจฉัย)หรือมีข้อใหญ่อักเสบเช่น ข้อเข่า ข้อสะโพก <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> ค่า RF <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">เป็นบวกและมีระดับสูงมาก <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> ภาพรังสีพบการทำลายกระดูกและข้อ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;"> ผู้ป่วยสูญเสียสมรรถภาพการใช้งานของข้ออย่างมาก
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Sulfasalazine* || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">1-2 || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">ไม่เกิน 40 mg/kg/d || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Rash, myelosuppression(rare), liver toxicity || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">CBC q 8-12 wk
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">กลุ่มผลข้างเคียงสูง || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> 1-2 || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> 7.5-15 mg PO/wk || <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;"> Stomatitis, alopesia, myelosupression, pulmonary toxicity(rare)
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">Methotrexate*+Folic 5mg/day ||^  ||^   ||^   ||^   ||
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">ข้อบ่งใช้ ****<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">DMARMs **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">กลยุทธการใช้ ****<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">DMARMs **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">การติดตามผลการรักษา **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">การประเมินความรุนแรง **
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt; line-height: 115%;">ข้อบ่งชี้ของโรคที่มีความรุนแรงมาก **

<span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">1.SLE และ connective tissue disease <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">1.1อาการนอกจากข้ออักเสบ เช่น ผื่นที่หน้า แผลในปาก ผื่นแพ้แสง ผมร่วง บวม อาการทางประสาท ฯลฯ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">1.2ตรวจร่างกาย เช่น malar rash, oral ulcer at palate <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">1.3ANA ให้ผลบวก เข้าได้กับโรค SLE เช่น มี ANA pattern มากกว่า 1 แบบ โดยมี peripheral pattern ร่วมด้วย (ในผู้ป่วย RA อาจให้ผลบวกได้แต่มักเป็น pattern ที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น speckle pattern titier ต่ำๆ โดยไม่มี peripheral pattern <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">1.4Specific antibody ให้ผลบวก เช่น anti-dsDNA, anti-Sm เป็นต้น <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">2.SNSA(SpA) <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">2.1ผู้ป่วยมักเป็นเพศชาย <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">2.2มีอาการปวดบวมข้อใหญ่ๆ โดยเฉพาะข้อของขาทั้ง 2 ข้าง เช่น ข้อเข่า ข้อเท้า เด่นกว่า ข้อมือ ข้อนิ้ว <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">2.3ข้อที่ปวดบวมมักไม่เท่ากันระหว่างซ้ายและขวา <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">2.4อาจมีอาการเส้นเอ็นอักเสบหรืออาการ enthesitis ซึ่งเป็นอาการอักเสบบริเวณเส้นเอ็นที่เกาะกับกระดูกร่วมด้วย <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">2.5อาจมีอาการตาอักเสบ ทางเดินปัสสาวะอักเสบ หรือสำไส้อักเสบร่วมด้วย <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">3.Crystal-induced arthropathy <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">3.1มักเกิดในผู้สูงอายุ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">3.2มีข้อปวดบวมอักเสบ เริ่มจากข้อเดียว <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">3.3มักเกิดกับข้อบริเวณเท้าหรือขา เช่น ข้อโคนนิ้วหัวแม่เท้า ข้อเท้า ข้อเข่า <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">3.4อาการปวดบวมอักเสบของข้อจะเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน รุนแรง และมักจะเป็นแบบเป็นๆ หายๆ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">3.5ในระยะแรก อาการอักเสบของข้ออาจหายได้เองภายในเวลา 1-2 วัน <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">3.6ส่วนมากมีระดับกรดยูริคในเลือดสูง <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">4.Osteoarthtitis <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">4.1มักเกิดในคนสูงอายุ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">4.2มักเกิดในผู้ที่มีน้ำหนักตัวมาก <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">4.3ข้อที่ปวดหรืออักเสบมักเป็นข้อใหญ่ๆ ที่ต้องรับน้ำหนักตัวของผู้ป่วยมาก เช่น ข้อเข่า ข้อสะโพก <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">4.4ในระยะแรก อาการปวดมักสัมพันธ์กับการใช้งานข้อมาก เช่น เดินมาก ยืนมากหรือเดินลงบันไดมาก <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">4.5ถ้าเกิดกับข้อนิ้วมือมักเป็นข้อปลายนิ้วมือ (DIP joint) มากกว่าข้อโคนนิ้วมือหรือข้อกลางนิ้วมือ <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">4.6X-ray ของข้อที่มีอาการ เช่น ข้อเข่า จะพบ joint space narrowing เพียง compartment เดียว โดยมากมักเป็น medial compartment ร่วมกับมี osteophyte แต่สำหรับโรค RA มักจะแคบทั้ง medial และ lateral compartment พอๆกัน <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">4.7ในกรณีที่เป็น X-ray hand ผู้ป่วยโรค OA จะมี joint space narrowing บริเวณ DIP joint ร่วมกับ osteophyte โดยไม่มี erosion ส่วนในผู้ป่วยโรค RA จะมี juxtaarticular osteoporpsis และมี joint space narrowing ของ joint บริเวณ carpal bones, MCP และ PIP joint มากกว่า <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">5.Other chronic arthritis <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">5.1มักมีอาการปวดบวมข้อใหญ่ๆ ข้อเดียว เช่น ข้อเท้า หรือข้อที่มี chronic infection <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">5.2อาการปวดบวมข้อมักเป็นเรื้อรัง แต่ไม่รุนแรง <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">5.3ในกรณีที่เกิดจาก malignancy มักมีอาการทางระบบที่เป็นมะเร็งเด่น หรือมีอาการทั่งไป เช่น เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ผอมลง น้ำหนักลด เด่นกว่าอาการทางข้อ
 * <span style="font-family: 'Cordia New',sans-serif; font-size: 14pt;">การวินิจฉัยแยกโรค **