Atrial+fibrillation


 * Atrial fibrillation **
 * QxEKG **** : **P wave เร็ว ไม่เท่ากันทั้งขนาด ความสูง จังหวะผิดปกติ และ QRS ห่างไม่เท่ากัน

คือ ภาวะที่เกิดการกระตุ้นของ atrial แบบกระจัดกระจาย ส่งผลต่อการบีบตัวของ atrium ไม่ดีเท่าที่ควร P wave > 350 ครั้งต่อนาที ไม่สม่ำเสมอ -เป็น Most common cardiac arrhythmia -เป็น supraventricular tachyarrhythmia
 * Atrial fibrillation **


 * Atrial fibrillation VS Atrial flutter **
 * AF: Atrial activation ไร้ระเบียบ ไม่สม่ำเสมอ P wave ประมาณ > 350 ครั้งต่อนาที(<4.3ช่องเล็ก) **
 * AFL:Atrial activation เป็นระเบียบ สม่ำเสมอ P wave ประมาณ 250-350 ครั้งต่อนาที **

สัมพันธุ์กับอายุที่เพิ่มขึ้น อายุน้อยกว่า 60 ปีพบประมาณ 1 % อายุมากกว่า 80 ปีพบประมาณ 8 % เอเชียพบน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง พบในชายมากกว่าหญิง มักเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย70-90%
 * <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Incidence **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.Idiopathic หรือ primary AF ไม่ทราบสาเหตุ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ex: Lone AF เกิดในคนอายุน้อยกว่า 60 ปี ไม่พบโรคหัวใจหรือสาเหตุอื่นๆ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Secondary AF สาเหตุจาก underlying condition ต่างๆ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- cardiovascular: MI,HT,CHF,CHD,VHD,WPW syndrome, myo/pericarditis, surgery etc. <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- lung: corpomonale, pneumonia, pulmonary embolism <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- อื่นๆ: hyperthyroidism, alcoholism, drug abuse, sleep apnea
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">สาเหตุ **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.abnormal focal activation: จากความดันในหัวใจ ภาวะพิษไทรอยด์ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.multiple recurrent circuits: จากพังผืด โครงสร้างผิดปกติ <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.P wave ทั้งขนาด ความสูง จังหวะผิดปกติ <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Ventricular response เร็วประมาณ 90-170 beats <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.P wave ดูชัดที่ leadII และ V1 <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">จังหวะเร็ว ไม่สม่ำเสมอ ถี่ > 350 ครั้งต่อนาที ประมาณ 4 ช่องเล็ก <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">รูปร่าง ขนาด(กว้าง-สูง) ไม่เท่ากัน(ต่างกับ AFL รูปร่างเท่ากันเป็นจังหวะคล้ายฟันเลื่อย) <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.PR interval ความยาวไม่สม่ำเสมอ <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt; line-height: 1.5;">3.QRS ห่างไม่เท่ากัน คือจังหวะไม่สม่ำเสมอ
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Pathophysiology **
 * <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">EKG diagnosis **
 * <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การอ่าน ****<span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">EKG ใน AF **

<span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.ไม่มีอาการ แต่ตรวจพบจาก EKG <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.เหนื่อยใจสั่น เป็นๆหายๆ รุนแรงอาจเป็นลมหมดสติ <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เหนื่อยมากกว่าปกติขณะออกกำลังกาย ออกำลังกายได้ลดลง <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.ภาวะแทรกซ้อนของ AF: CHF, Stroke <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.ชีพจรเต้นไม่สมำเสมอ <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.pulse deficit ฟังหัวใจเต้นได้มากกว่าคลำ <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.อาการแสดงของ underlying disease เช่น hyperthyroidism, valcular disease เป็นต้น <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4.อาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน เช่น paralysis เป็นต้น <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Underlying, trigger condition และ comorbid condition <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.CBC, BUN, Cr : ซีด ไตวาย <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Thyroid function test : hyperthyroidism <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.CXR : heart, lung abnormality <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4.Echocardiography: cardiac & chabber size, valve anatomy & function, sys/dias. Function, pericardial disease etc <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">5.สงสัยMI: trop-T, CK-MB <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อื่นๆ electrophysiology study ใส่
 * <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">อาการและอาการแสดง **
 * <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การตรวจร่างกาย **
 * <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Laboratory investigation **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">มีผลต่อ การพยากรณ์โรคทางเลือกในการรักษา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">แบ่งตามระยะเวลา การตอบสนองต่อการรักษา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.Paroxysmal AF เกิดและหายได้เอง ส่วนใหญ่หายภายใน 24 ชั่วโมง บางรายถึง 7 วัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Persistent AF เป็นนานกว่า 7 วัน อาจหายเองหรือหายด้วย cardioversion(ใช้ยา หรือ ไฟฟ้า) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.Long standing persistent AF เกิดต่อเนื่องนานกว่า 1 ปี และพยายามรักษาให้กลับมาเต้นผิดปกติ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4.Chronic/permanent เกิดต่อเนื่องยาวนาน และ **ไม่ตอบสนองด้วย** **cardioversion** รักษาได้เพียงควบคุมอัตราการเต้น
 * <span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ชนิดของ ****<span style="background-color: #ffffff; font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">AF **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">รักษาอาการและลดภาวะแทรกซ้อน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">มีอยู่ 2 กลยุทธ์ + 1 prevention <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2 กลยุทธ์ : Rate control & Rhythm control <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1 ป้องกัน : Anticoagulation ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุตตัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Rate control : ควรให้การรักษาทุกราย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Rhythm control : รักษาเมื่อทำ rate control ไม่สำเร็จ หรือ มีอาการแม้ทำ rate control แล้ว __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">วัตถุประสงค์ __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- เพิ่ม diastolic filling และ coronary perfusion <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- ลด ความต้องการพลังงานของ myocardium <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- ป้องกันการเกิด tachycardia-mediated cordiomyopathy __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">เป้าหมาย __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">- ลด ventricular response < 80 beats/ min ในขณะพัก, < 110 beats/min ในขณะออกกำลังกาย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">บางรายงานอาจ < 110 ในขณะพักก็พอในการป้องกัน MI,CHF,Stroke __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ยาที่ใช้ __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.First line drug : Beta-blocker เช่น metoprolol, esmo;om, propanolol <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Ca channel blocker: diltiazem, verapamil <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.Digoxin นิยมใช้น้อยลง ไม่ใช่ 1st line drug แล้ว หน้าที่เพิ่ม vagal tone แต่มีผลน้อยในช่วงออกกำลังกาย และไม่สามารถคุม PAF ได้ แต่อย่างไรก็ตามอาจใช้ร่วมกับ 2 ตัวแรกได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">คือ รักษา AF ให้กลับสู่ sinus rhythm <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">โดยการทำ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Cardioversion(pharmacologic cv หรือ electrical cv)หรือ RF ablation หรือ surgery __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ข้อระวังการทำ ____<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">cardioversion __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ควรให้ anticoagulation therapy 3 สัปดาห์ก่อนทำ และ 4 สัปดาห์หลังทำ cardioversion เพื่อป้องกัน thrombus เนื่องจาก thrombi สามารถเกิดได้ใน 48 hr หลังเป็น AF การให้ยาเพื่อคุม rhythm อาจไม่หายทันทีต้องใช้เวลาสักระยะ __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Pharmacological cardioversion __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">มีปัญหา 3 ประการในการควบคุมการเต้นหัวใจในระยะยาว <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.ประสิทธิภาพของยายังมีข้อจำกัดของยาเมื่อให้ในระยะยาว <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.ผลข้างเคียงของยา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.ความเสี่ยงที่เกิด ventricular arrhythmia เมื่อมีปัจจัยกระตุ้น __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ยาที่ใช้บ่อย __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ibutilide, flecainide, dofetilide, sotalol, propafenone, amiodalone __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ยาดั้งเดิม __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Quinidine, procainamide, disopyramide __<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การเลือกใช้ยา __ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Amiodalone, dofetilide : CHF <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">flecainide, propafenone : สำหรับผู้ที่ไม่มีปัญหา heart disease, สำหรับ PAF <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ความเสี่ยงต่อ stroke ประมาณ 5 % ต่อปีเมื่อไม่ใช้ยา <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ยาที่ใช้บ่อย wafarin, ASA, clodiplogel(plavix) <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ข้อดี-เสีย <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.warfarin ได้ผลดีกว่า ASA แต่มี bleeding risk สูงกว่า <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.warfarin ได้ผลดีกว่า ASA+clodiplogel แต่ bleeding risk เท่ากัน <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3.warfarin+ASA จะมี bleeding risk สูงสุด <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Warfarin ลดความเสี่ยงต่อการเกิด stroke ได้ 68 % ASA ลดได้ 21% <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Warfarin มี therapeutic range แคบ, มีการรบกวนของยาและอาหารในการดูดซึม ดังนั้น การให้ยาต้องปรับดีๆ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ดู INR ให้ได้ = 2-3 หากน้อยกว่า 1.8 ความเสี่ยง stroke จะเพิ่มเป็น 2 เท่า ถ้า INR มากกว่า 3.5 จะไม่ได้ประโยชน์เพิ่ม แต่จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ bleeding สูง <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การใช้ยาต้องดูทั้งความเสี่ยงต่อการเกิด stroke และ bleeding <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ยาใหม่ dabigatran(pradaxa) ป้องกัน stroke ใน AF ได้ดีกว่า warfarin แต่เสี่ยง MI มากกว่า <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">มี 2 แบบ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.Disruption of abnormal conduction <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Obliteration of lt atrial appendage เนื่องจาก 90% ของ thrombi เกิดที่นิ่ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">จะลด stroke risk และ ลดการใช้ anticoag. ในระยะยาวได้ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Catheter ablation ได้ผลดีสำหรับ paroymal หรือ intermittent AF
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษา **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1. ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Rate control คุมอัตราเต้น **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2. ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Rhythm control คุมจังหวะ **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">3. Anticoagulation เพื่อป้องกันการเกิด stroke **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การใช้ ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">warfarin หรือ ASA **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Stroke prediction tool: CHADS2 **
 * **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">C **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ongestive heart failure = 1 point || **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">H **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ypertension = 1 point || **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">A **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">ge>= 75 ปี = 1 point ||
 * **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">D **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">M = 1 point || **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">S **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">troke / TIA = 2 point ||  ||
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">รวม ****<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Score และการเลือกใช้ยาสำหรับ non valvular AF **
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">0-1 low risk **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> : __ASA 84-325 mg/day__
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2-3 moderate risk **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> : __warfarin target INR 2-3__
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">4-6high risk **<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;"> : __warfarin target INR 2-3__
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">การรักษาโดยการผ่าตัด **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">AF มีอัตราตาย 2 เท่าของคนปกติ และเกิด stroke 2-7 เท่า และเกิด heart failure ได้มากกว่าคนทั่วไป <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Lone AF: ดีมาก <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Valvular AF: มึความเสี่ยงต่อ stroke สูงสุด 17 เท่าของคนทั่วไป 5 เท่าของ AF อื่นๆ <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">AF post surgery: สามารถหายได้เอง แต่ควรรีบรักษา ถ้าปล่อยไว้ไวนานจะเกิด stroke สูงมาก
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Prognosis **

<span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">1.AF dx&rx :AAFP vol 38;1 2011 <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">2.Guideline AF สมาคมแพทย์โรคหัวใจ 2555
 * <span style="font-family: Tahoma,sans-serif; font-size: 10pt;">Ref. **