hypoglycemia

** QiuckDx: BS<50mg/ml+symptom และหายเมื่อให้ glucose ** ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นภาวะที่พบบ่อย - โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดลดระดับน้ำตาล หรือยาฉีดอินซูลิน - สิ่งสำคัญในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ เมื่อให้รักษาเบื้องต้นแล้วต้องหาสาเหตุว่าเกิดจากอะไร มิฉะนั้นผู้ป่วยอาจกลับเป็นซ้ำ หรืออาจเกิดความผิดปรกติของสมองอย่างถาวรได้ - มักเริ่มมีอาการผิดปรกติเมื่อระดับน้ำตาลในเลือด < 60 มก./ดล. - จะเริ่มมีความผิดปรกติทางระบบประสาทเกิดขึ้นเมื่อ < 50 มก./ดล. อาการแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ 1. อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic symptom) ได้แก่ มือสั่น ใจสั่น เหงื่อออก หงุดหงิด กระวนกระวาย อ่อนเพลีย ตาลาย เป็นลม 2. อาการทางระบบประสาท (neuroglycopenic symptom) ได้แก่ ปวดศีรษะ สับสน พูดผิดปรกติ พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง การเคลื่อนไหวผิดปรกติ ชัก หมดสติ และเสียชีวิตได้ - โดยทั่วไปเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดลดลงเร็วมักจะเกิดอาการเกี่ยวกับระบบประสาทอัตโนมัติก่อน - ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดลดลงอย่างช้า ๆ มักเกิดอาการทางระบบประสาท - ข้อควรระวังบางรายที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำไม่จำเป็นต้องมีอาการทั้ง 2 กลุ่ม บางรายอาจมีเพียงอาการทางระบบประสาทเพียงอย่างเดียวก็ได้ อาศัยเกณฑ์ตาม Whipple's Triad ได้แก่ 1. ระดับน้ำตาลในเลือด < 50 มก./ดล. 2. มีอาการที่เข้าได้กับอาการของน้ำตาลต่ำในเลือด 3. อาการดังกล่าวหายไปเมื่อได้รับน้ำตาลกลูโคส การวินิจฉัยต้องตรวจเลือดทางหลอดเลือดดำ (venous plasma glucose) แต่ในทางปฏิบัตินิยมตรวจจากการเจาะเลือดปลายนิ้ว (capillary whole blood glucose) ซึ่งช่วยให้การวินิจฉัยรวดเร็วยิ่งขึ้น อย่างไรก็ตาม ผลการตรวจควรได้รับการยืนยันจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการอีกครั้ง ** Lab investigation ** Cortisol, insulin, C-peptide, blood sugar, electrolytes, BUN & Cr   - ถ้าระดับ cortisol, insulin และ C-peptide สูง แสดงว่าอาจมีสาเหตุมาจากการรับประทานยากระตุ้นให้ตับอ่อนหลั่งสารอินซูลินออกมา เช่น ยารักษาเบาหวาน หรือเกิดจากมีก้อนเนื้องอกที่หลั่งสารอินซูลินได้เอง - ถ้ามีสาเหตุจากการฉีดอินซูลินเข้าใต้ผิวหนังก็ควรพบว่ามีระดับ cortisol, insulin สูง โดยที่ระดับ C-peptide ต่ำหรือปรกติ เพราะอินซูลินชนิดฉีดเป็นสารสังเคราะห์ขึ้นโดยไม่มีผลกระตุ้นให้ตับอ่อนหลั่งอินซูลินแต่อย่างใด - กรณีที่สงสัยว้าเกิดจาก insulinoma คือ ผู้ป่วยไม่มีประวัติDMหรือกินยาเบาหวานมาก่อนควรได้รับการตรวจคอมพิวเตอร์ช่องท้องต่อไป แบ่งได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ ดังนี้ มักเป็นผลเนื่องมาจากการไม่สมดุลระหว่างการสร้างและการใช้ (สร้างจากตับ และการใช้กลูโคสที่เนื้อเยื่อส่วนปลาย) แบ่งย่อยได้เป็น 2 กลุ่ม คือ 1.1 เกิดจากการสร้างน้อย (underproduction) นั่นคือ ต้องการน้ำตาลเพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปรกติในปริมาณที่ < 10 กรัม/ชั่วโมง ได้แก่ - ภาวะขาดฮอร์โมนบางชนิด เช่น ขาด growth hormone, cortisol - ภาวะ enzyme defect ความผิดปรกติของเอนไซม์มักพบในเด็ก เช่น การขาด glucose-6-phosphatase เป็นต้น - ภาวะมี substrate deficiency เช่น การขาดอาหารที่รุนแรง - โรคตับ เช่น ตับแข็ง หรือ hemochromatosis อันทำให้ตับสร้างน้ำตาลด้วยกลไก gluconeogenesis และ glcogenolysis ไม่ได้ - ยาบางชนิด เช่น propanolol ที่อาจทำให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และกลบอาการแสดงอีกด้วย - การดื่มเหล้า มักพบในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งซึ่งมักมีภาวะขาดอาหารร่วมอยู่ด้วย นอกจากนี้เหล้ายังยับยั้งเอนไซม์ pyruvate carboxylase ไม่ให้เกิดกระบวนการ gluconeogenesis รวมทั้งยับยั้งการนำ lastate, alanine และ glycerol ไปที่ตับ ทำให้กระบวนการสร้างน้ำตาลลดลง - ภาวะไตวาย ทำให้ยาถูกขับออกน้อยลง ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ 2.2 เกิดจากการใช้น้ำตาลมาก (overutilization) คือ ภาวะมีการใช้น้ำตาลเพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปรกติในปริมาณที่ > 10 กรัม/ชั่วโมง แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ 2.2.1 กลุ่มที่มีระดับอินซูลินสูง (hyperinsulinism) เช่น เนื้องอกที่มีการผลิตฮอร์โมนอินซูลิน (insulinoma) - ผู้ได้รับการฉีดอินซูลิน หรือกินยาลดน้ำตาลในเลือด - ยาบางชนิด เช่น ยา quinine ที่ใช้รักษามาลาเรียก็กระตุ้นให้หลั่งอินซูลินเพิ่มได้ - Sepsis มีการสร้างเพื่อกระตุ้นให้หลั่งอินซูลินเพิ่ม 2.2.2 กลุ่มที่มีระดับอินซูลินปรกติ เช่น - Mesenchymal tumor เช่น mesothelioma, fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma, liposarcoma - Epithelial tumor เช่น hepatoma, hypernephroma, wilm's tumor, adrenal carcinoma - Neuroendocrine tumor เช่น carcinoid tumor, pheochromocytoma - Hematologic malignancy เช่น leukemia, lymphoma, myeloma กลไกที่ก่อให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่า เกิดจากเนื้องอกหลั่งสาร insulin-like growth factor-II (IGF-II) หรือมีการเพิ่มการนำกลูโคสไปใช้ในก้อนเนื้องอกมากขึ้น 1. __ยืนยัน__ว่ามีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำจริง โดยการเจาะปลายนิ้วมือ และควรเก็บเลือดส่วนหนึ่งไว้สำหรับวัดระดับฮอร์โมนต่าง ๆ เพื่อหาสาเหตุต่อไป 2. ถามประวัติ การเป็นเบาหวานและได้รับการรักษาอยู่หรือไม่ ได้แก่ รับประทานยา หรือฉีดยาผิด ผู้ป่วยรับประทานได้น้อย หรือมีภาวะติดเชื้อเกิดขึ้น 3. การแยกระหว่าง fasting และ postprandial hypoglycemia อาศัยประวัติโดยเฉพาะระยะเวลาที่เกิดอาการ 4. หาสาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยมากมักพบ fasting hypoglycemia ต้องแบ่งว่าเป็นจาก underproduction หรือ overutilization (อาศัย BS+Hx+PE)
 * Hypoglycemia **
 * อาการ**
 * การวินิจฉัย**
 * ชนิดและสาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ**
 * 1. Fasting hypoglycemia** (น้ำตาลในเลือดต่ำขณะอดอาหาร)
 * 2. Postprandial hypoglycemia** เป็นภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในช่วงหลังรับประทานอาหาร ส่วนใหญ่จะเกิดภายใน 3-4 ชั่วโมง เช่น พบในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหาร เช่น gastrectomy, pyloroplasty หรือ gastrojejunostomy เป็นต้น อันเป็นผลให้มี gastric emptying time เร็วขึ้น ดูดซึม น้ำตาลได้เร็ว และมีการกระตุ้นให้หลั่งอินซูลินออกมา
 * แนวทางการรักษา**

1. ให้ 50% glucose 50 cc iv stat ผู้ป่วยที่มีระดับนํ้าตาลในเลือดตํ่ามาไม่นานจะฟื้นสติทันที แต่อาจฟื้นช้าถ้าระดับนํ้าตาลในเลือดตํ่าอยู่นานโดยเฉพาะผู้สูงอายุ 2. เมื่อผู้ป่วยฟื้นแล้วให้ 10% dextrose iv drip 100-200 cc/hr 3. ควรจะรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล เนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับยาเม็ดลดระดับนํ้าตาลในเลือดบางชนิดมีฤทธิ์อยู่นานได้หลายวัน โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยมีภาวะไตวายร่วมด้วย 4. หาสาเหตุดังกล่าวข้างต้น Reference 1. [] 2. [] 3. []
 * การรักษา**