Genital+ulcer

ทุกรายควร หา syphilis และ HIV Syphilis: หนึ่งแผล แผลขอบแข็ง พื้นเรียบไม่เจ็บ Ingui.LNโตแข็งไม่เจ็บ Chancroid: มักหลายแผล เจ็บ เปื่อย ขอบไม่เรียบ Ingui.LNโตนิ่มเจ็บ Genital herpes: หลายแผล เจ็บ มีทั้ง vesicle และ ulcer Lymphogranuloma venereum(LGV): ตุ่มนูนใส/แผลเล็กหายเองใน 3 วัน Ingui.LN โตมากเป็นฝี Granuloma inhuinale(Donovanosis):แผลจะขยายตัวเรื่อยๆใหญ่ ที่ถุงอัณฑะแคม พื้นแดง ขอบแข็ง ไม่เจ็บ LNไม่โต
 * Genital ulcer **
 * ที่สำคัญ มี 4-5 โรคหลัก **

**1.Syphilis ** **เกิดจาก //T.pallidum// ** **Quick Rx **
 * 1.ระยะที่ 1 และ 2 **Benzathine penicillin 2.4 mU im **ครั้งเดียว**
 * 2 ****.Latent-tertiary ** Benzathine penicillin 2.4 mU im /wk **3 ครั้ง**
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3. ****<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Neurosyphilis **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> PenicillinGs.2-4 mU iv q4hr * 14 วัน

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Test: ในระยะที่ 1 <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Test: ส่งดูเชื้อโดยตรวจจากแผล darkfield examination /direct immunofluorescence for T.pallidum <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Test: VDRL positive หลังมีแผล 1-2 สัปดาห์ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการอื่น ปวดหัว ตัวร้อน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด เจ็บคอ เสียงแหบ ปวดหลัง ปวดกระดูก ต่อมน้ำเหลืองโต ผมร่วง <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Test: ในระยะที่ 2:VDRL positive <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Test: ในระยะที่ 3:VDRL positive <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2 type serologic test <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1.Nontreponemal test VDRL, RPR : false positive มีสูง เนื่องจาก positive จาก medical condition อื่นๆได้ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">หากรักษา titer จะลดลงใช้ติดตามผลการรักษาได้ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2.Treponemal test FTA-ABS, TP-PA <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">หากรักษาแล้ว ผลก็ยัง positive อยู่ใช้ติดตามการรักษาไม่ได้ แต่ใช้ยืนยันเพาะว่า specific กว่า VDRL <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Benzathine penicillin 2.4 mU im **ครั้งเดียว** <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">หรือ อาจให้ซ้ำอีก 1 ครั้งหากเป็นระยะที่ 2 <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">กรณีแพ้ยา penicillin ให้ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Tetracycline(250) 2*4 pc or Doxycycline(100) 1x2 x15 วัน or <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Erythromycin250 2*4 pc 15 วัน(คนท้อง) <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Benzathine penicillin 2.4 mU im /wk **นาน 3 สัปดาห์** ถ้าแพ้ยาให้เหมือนระยะ 1-2 แต่นาน 30 วัน <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ให้ยานานเนื่องจากเชื้อแบ่งตัวช้า <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">PenicillinG3-4 mU iv q4hr * 14day ถ้าแพ้ให้ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Ceftriaxone 2g im/iv 14 day <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Alternative regimen <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Procaine pen. 2.4 mU im od+Probenecid po qid x 14 day <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1.VDRL เดือนละครั้ง*3เดือนแรก ต่อไปทุก 3-6 เดือนจนครบ 2 ปี ถ้านานกว่า 2 ปี ควรตรวจ น้ำไขสันหลังและตรวจ antiHIV <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2.รักษาคู่นอนด้วย หากมี sexual contact ในระยะ 3 เดือนแรกให้รักษาแบบ ระยะแรก
 * __<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Diagnosis __****<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> 2nd-3rd stage จาก VDRL หากบวกรักษาทุกราย แม้ไม่มีอาการก็ตาม **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ลักษณะแผล **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">:เริ่มตุ่มเล็กเท่าเข็มหมุด ต่อมาแตกเป็นแผลกว้าง ขอบเรียบแข็งไม่เจ็บไม่คัน พื้นแดงสะอาด เป็นแผลริมแข็ง chancre ลักษณะรูปกลมหรือรี มักมีแผลเดียว หรือ 2 แผลชนชิดกัน แผลอาจหายเอง 3-10 สัปดาห์ แต่เชื้อยังอยู่
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการทางคลินิก **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">: แบ่ง 3 ระยะ
 * <span style="color: #943634; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Primary infection **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> **ระยะ 1 แผล** 10-90 วัน มีตุ่มเป็นแผล แล้วต่อมน้ำเหลืองขาหนีบจะโต 2 ข้าง แข็ง แต่ละเม็ดแยกกัน ไม่เจ็บ ผิวหนังไม่คล้ำ ต่างจาก **Chancroid**
 * <span style="color: #943634; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Secondary infection ****<span style="font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ระยะที่ 2 ข้อ ออกดอก **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> เกิดหลังมีแผล 3 วัน-หลายเดือน เฉลี่ยประมาณ 1-2 เดือน เชื้อกระจายทั่วร่างกาย ผื่นทั้งตัว ที่หน้า ที่mucocutaneous แม้แต่ฝ่าเท้าและฝ่ามือ***(โรคอื่นมักไม่ขึ้นที่นี่)และไม่คัน เรียกระยะออกดอก
 * <span style="color: #d99594; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Latent infection **<span style="font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ผื่นและอาการต่างๆระยะที่ 2 อาจหายได้เอง แต่จะสู่ระยะแฝงตัวเป็นปีๆ 5ปี 10ปี แล้วเข้าระยะที่ 3
 * <span style="color: #943634; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Tertiary infection ****<span style="font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ระยะที่ 3 ทำลาย **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> เป็นระยะร้ายแรง ทำให้หูหนวก ตาบอด สมองเสื่อม เชื้อเข้าสมองไขสันหลังเป็นอัมพาต เสียสติได้ เข้าหัวใจ ทำให้หัวใจรั่ว เส้นเลือดใหญ่อักเสบ โป่งพอง
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Investigation **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Treatment **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Jarisch-Herxherimer reaction **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> : acute febrile reaction ไข้สูง ร่วมกับ ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ และอื่นๆ มักพบได้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังให้ยา โดยเฉพาะในกลุ่ม early syphilis.
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1.ระยะที่ 1 และ 2 **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2 ****<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">.Latent-tertiary **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> (>2ปี หลังเป็นแผล)/แผลเรื้อรัง/cardiovascular sy.
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3. ****<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Neurosyphilis **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">4. ****<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Pregnacy **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> Erythromycin250 2*4 pc จำนวนวันตามระยะเหมือนยาอื่น
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">5 ****<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">.Congenital syphilis **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">: PGS 50000u/kg/day แบ่งbid 10 day
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Follow up **

**<span style="color: #eaf1dd; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2.Chancroid แผลริมอ่อน ** **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เกิดจาก ****//<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">H. ducreyi //** <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Recommended regimens จาก CDC 2010 <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1. Azithromycin(Zithromax) 1g po ครั้งเดียว(คนท้องให้นมบุตรยังไม่มีการศึกษาชัด) <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2. Ceftriaxone 250 mg im ครั้งเดียว <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3. Ciprofloxacin500mgpo bid x 3 วัน(ห้ามคนท้องให้นมบุตร) <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">4. Erythromycin 500mg tid x 7 days(แนะนำ for case HIV) <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ยาข้อ 1,2 ok 3,4 มีดื้อยาบ้าง <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">นัดติดตาม 3-7 วัน อาการควรดีขึ้นหรือหายปี ulcer จะหายเร็วกว่า LN อาจต้องเจาะหรือaspirationกรณีมีหนองมาก <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">หากไม่ดีขึ้นดูว่า วินิจฉัยถูก?,co-infection?,HIV?resistent antibiotic? <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">รักษาคู่นอนด้วย หากมี sexual contact ก่อนเกิดอาการ 10 วัน <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ถุงยาง ล้างด้วยสบู่หลังร่วมเพศทันที
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Pathognomonic Dx **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">: painful ulcer+suppurative inguinal lymphadenopathy
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ลักษณะแผล **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">: มักมีหลายแผล ที่ปลายอวัยวะเพศ คล้ายแผลเปื่อย ขอบไม่แข็ง ไม่เรียบ เจ็บมาก
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการทางคลินิก **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">: 2-7 วันหลังรับเชื้อจะมีแผลเล็กๆ ดังกล่าว ต่อมาจะพบต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโตติดเป็นพืดเจ็บ แดงคล้ำนุ่ม อาจแตกเป็นหนองได้ มักโตข้างเดียว บางรายมีไข้ หนาวสั่นเบื่ออาหาร
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Diagnosis **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">: อาการ และ Negative darkfield examination ของ ulcer exudates, serologic test for syphilis negative หลัง onset อย่างน้อย 7 วัน
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Test **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">: special culture media for H. ducreyi
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Rx **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">:
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Follow up **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การป้องกัน **

**<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif';">3.Genital herpes ** <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Recurrent, life-long viral infection <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Clinical dx: insensitive และ nonspecific <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แผล: เจ็บ หลายแผลทั้ง vesicle และ ulcer <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Test: culture for HSV/PCR testing <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Serologic test for typer specific HSV antibody <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Rx: <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Recommended regimens for 1st episode <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1.Acyclovir 400 mg po tid 7-10 day <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2. Acyclovir 200 mg po x5 7-10 day <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3.Famiclovir 250 mg po tid 7-10 day <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">4.Valacyclovir 1 g po bid 7-10 day <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Recommended regimens for recurrent episode <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1.Acyclovir 400 mg po tid or 200x5*5day or 800x2*5;yo <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2.Famiclovir 125 mg po tid 5 day <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3.Valacyclovir 1 g po od 5 day or 500 mg bid 3-5 day

**<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif';">4.Granulama inguinale(Donovanosis) ** <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ ในไทยพบน้อยมาก <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ มีระยะฟักตัวไม่แน่นอน แต่อยู่ระหว่าง 8-80 วัน <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการเริ่มแรกผู้ป่วยจะเป็นตุ่มเล็ก ๆ มีน้ำใสข้างใน แล้วค่อย ๆ เป็นแผลลุกลามขยายวงกว้างออกไป ไม่ปวด ขอบแผลหนามีสีแดง พื้นแดงสีสด เลือดออกง่าย แผลนี้มักพบบริเวณผิวหนังที่ชื้น มีเหงื่อ บริเวณที่มีการเสียดสีกัน เช่น บริเวณแคมของอวัยวะเพศหญิง บริเวณอัณฑะ เป็นต้น และไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">พบที่ อินเดีย ปาปัวนิวกินี ออสเตรเลียกลาง แอฟริกาไต้ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Doxycccline 100 mg po bid x 3 wk or ciprofloxacin 750 po bid 3 wk <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Erythromycin 500mg qid 3wk or, Zithromax 1g po/wk *3 wk
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">สาเหตุ **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Calymmatobacterium granulomatosis, intracellular gm- bacteria
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการ **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การรักษา **

**<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif';">5. Lymphogranuloma venereum(LGV): ** <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ฝีมะม่วง พบ 2-5% ของ STD <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เริ่มแรกจะมีตุ่มนูน ตุ่มใส หรือแผลขนาดเล็กเกิดขึ้นที่อวัยวะเพศ และหายไปเองภายใน 2-3 วัน โดยที่ผู้ป่วยไม่ทันได้สังเกตพบ ต่อมาต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบจะบวมโต ติดกันเป็นก้อนฝีขนาดใหญ่ และ เจ็บมาก ตรงกลางเป็นร่องของพังผืด คล้ายร่องของมะม่วงอกร่อง จึงเรียกว่า "ฝีมะม่วง" ซึ่งอาจข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ ผิวหนังที่เป็นฝีจะอักเสบ บวมแดงร้อน อาการร่วมบางราย มีไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดข้อตาอักเสบ ผื่นขึ้นตามตัว ฝีมะม่วงมักพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง เพราะในผู้หญิงน้ำเหลืองจากอวัยวะสืบพันธุ์ จะระบายไปที่ต่อมน้ำเหลืองในช่องเชิงกรานมากกว่ามาที่ขาหนีบถ้าไม่ได้รักษาฝีอาจยุบหายได้เองภายใน 2-3 สัปดาห์ หรือเป็นเดือน แต่บางรายฝีอาจแตกเป็นรู หลายรู และมีหนองไหล กลายเป็นแผลเรื้อรังโรคนี้อาจลุกลาม ทำให้มีการอักเสบของช่องทวารหนักจนตีบตัน ถ่ายอุจจาระไม่ออก มักพบใน ผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Doxycline 100 mg bid 21 วัน <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Or Erythromycin 500 qid 21 วัน,
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">สาเหตุ **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เชื้อ **//<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Clamydia trachomatis //**
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการ **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การรักษา **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Abscess **<span style="font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ควร aspiration มากกว่า I&D เพราะจะทำให้แผลหายช้า

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">[] <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">[]
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Reference **