paracetamal+poisoning

คำนวน Dose acytylcysteine 1hr.Loading dose :NAC 150mg/kg in D5W 200 ml iv in 60 min 4hr. :NAC 50 mg/kg in D5W 500 ml iv in 4 hr 16hr :NAC 100 mg/kg in D5W 1000 ml in 16 hr loading 140mg/kg then 70mg/kg q 4hr x 17 ครั้ง
 * __ Paracetamal poisoning __**
 * Qx Rx:**
 * 1.NG irrigation in 2hr หลังกิน**
 * 2.Activated charcoal 50 mg/kg(กินมาไม่เกิน4hr)**
 * 3.NAC dose 20 hrs iv protocal ได้ผลใน 24 ชั่วโมงหรือก่อน SGOT ขึ้น**
 * หรือ 72 hr oral protocol**

**__Guideline for treatment__** **Single acute ingestion** //ข้อบ่งชี้การรักษา// ได้รับ **>150-200mg/kg** or **unknown dose** 1. Post ingestion : < 4 hrs Check : paracetamal level at 4 hrs. Plot on nomogram, treat if indicated 2. Post ingestion : 4-8 hrs Check : immediate paracetamal level. Plot on nomogram, treat if indicated 3. Post ingestion : > 8 hrs Treatment : ให้ NAC ทันที Check : paracetamal level. + ALT Plot on nomogram, continue or crease depend on treatment line **Multiple supratherapeutic ingestion**

// ข้อบ่งชี้การรักษา // paracetamal เกินดังนี้ 1.> 200mg/kg over 1 day **or** 2.> 150 mg/kg/day over 2 days **or** 3.> 100 mg/kg/day over severaldays Check : paracetamal level and ALT 1.No risk : if ALT normal, paracetamal level<120 micromol/l 2.Risk : High ALT and/or High paracetamal level : commence NAC and consult specialist

**MDNote:** 1 .ไม่มีประโยชน์ในการวัดค่า paracetamal ก่อนเวลา 4 ชั่วโมงหลังกินยา 2. ผู้ป่วยที่กินยามานานเกิน 8 ชั่วโมง หรือมีอาการของยาพาราเซตเป็นพิษ คือ ปวดท้องRUQ คลื่นไส้ อาเจียน ควรเริ่มให้ยา NAC ในทันที รอผลค่า paracetamal level แล้วพิจารณาให้ต่อหรือหยุดยาตามผลที่ได้ 3. ผู้ป่วยที่กินยามานานไม่เกิน 8 ชั่วโมง ถึอว่าอยู่ในกลุ่มที่รอได้ ควรรอผลของ paracetamal level ก่อนเพื่อประเมินว่าผู้ป่วยต้องการรักษาด้วย NAC หรือไม่

**__Paracetamal poisoning__**

paracetamol เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูกเปลี่ยนที่ตับ โดยส่วนใหญ่ของยาจะ conjugate กับ glucuronide และ sulfate เกิดเป็นสารที่ nontoxic แล้วขจัดออกจากร่างกาย ส่วนน้อยของยาจะถูก metabolized โดย cytochrome P-450 system เกิดเป็น toxic metabolite คือ N-acetyl-p-benzoquinoneimine แต่ในร่างกายมี glutathione ซึ่งมี sulfhydyl group เป็น reducing agent ที่จะจับกับ toxic metabolite ตัวนี้ ได้เป็น mercapturic acid และขจัดออกจากร่างกาย ดังนั้นตราบที่ร่างกายยังมี glutathione เพียงพอ toxic metabolite นี้จะถูก detoxified จึงไม่เกิดพิษจากยา แต่ในภาวะที่ได้รับ paracetamol เกินขนาด แม้ว่าส่วนหนึ่งของยาจะถูก conjugate ส่วนที่เหลือ จะยังถูกเปลี่ยนเป็น toxic metabolite จำนวนมาก จนเกินที่ glutathione จะ detoxified ได้หมด ผลก็คือจะมี toxic metabolite จำนวนมากจนทำให้เกิดเป็น พิษต่อร่างกายขึ้น **paracetamal overdose**คือ การได้รับยาพาราเซตตามอล เกินขนาด คือ มากกว่า 150 mg/kg ภายใน 24 ชั่วโมง ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยหนัก 50 kg ขนาดที่ได้รับยาเกินคือ 150*50 = 7,500 mg เท่ากับยา paracetamal(500mg/tap)*15tab ดังนั้นหากรับประทานยา **จำนวน 15 เม็ดขึ้นไป** จะมีโอกาสที่จะเกิดพิษต่อร่างกายได้ นอกจากนี้การจะพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดควรจะได้รับการรักษา ดังนี้
 * 1) กินครั้งเดียวมากกว่า 200 mg/kg
 * 2) กินมากไม่ทราบจำนวน
 * 3) กินซ้ำกันหลายๆครั้งมากกว่า 100mg/kg/day

ยกเว้นหากผู้ป่วย มีปัจจัยเสี่ยง : alcoholism, ทุพโภชนา, โรคตับ, กินยา enzyme inducer(carbamazepine, phenobarbital, rifampicin, phenytoin) ผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้ใช้ ระดับยาเกินขนาดที่ 75 mg/kg(50kg=7tab)

** อาการ ** ในระยะแรกอาจไม่มีอาการอะไร หรือ มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องด้านขวาบน ต่อมาจะมี อาการตัวเหลืองตาเหลือง และภาวะตับวายตามมา อาการพิษจากพาราเซตามอล แบ่ง 3 ระยะ ผู้ป่วย 30%จะไม่มีอาการ อาจปวดท้องขวาบนที่ตับ แสดงว่ามีการทำลายตับ serum ammonia สูง, coagulation defectes, jaundice, ไตวายได้ ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการถึงระยะที่ 3 หรือรอดชีวิตจากระยะนี้ อาการจะดีขึ้นภายใน 3 วัน และสามารถกลับมาปกติได้ใน 2 สัปดาห์
 * 1......30min-24hr** คลื่นไส้ อาเจียน หน้าซีด เหงื่อออก อาการไม่เฉพาะเจาะจง
 * 2......24-28hr** หลังกิน คลื่นไส้ อาเจียนมากขึ้น ค่า AST,ALT, birilubin สูงขึ้น, PT นานขึ้น
 * 3.....72-96 hr** ตับถูกทำลายมากขึ้น เกิด hepatic encephalopathy

1. CBC,LFT,PT,INR 2. __Paracetamal level ที่ 4 และ 15 ชั่วโมง__ การวัดค่า plasma paracetamal concentration -จะบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ hepatotoxic ได้ดีกว่าจำนวนยาที่รับประทานหรืออาการของผู้ป่วย -โดยดูเปรียบเทียบกราฟ จาก semilogarithmic plot ที่เรียกว่า **Rumack Matthew nomogram** เป็นตัวกำหนดแนวทางการการรักษาที่สำคัญ 3.กรณีเกิดตับอักเสบ การตรวจ AST,ALT ไม่ช่วยพยากรณ์โรค แต่ให้ตรวจติดตาม Prothrombin time จะช่วยมากกว่า
 * การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ **

**การรักษา** แนวทางการรักษาที่สำคัญ ขึ้นอยู่กับระดับของยา paracet ในเลือดโดยการตรวจเลือดที่ 4, 15 ชั่วโมง หาก plasma paracetamol มากกว่า 200 mcg/ml ที่ 4 ชั่วโมง หลังรับประทาน ,มากกว่า 100mcg/ml ที่ 8 ชั่วโมง และ มากกว่า 30 ug/dl ที่ 15 ชั่วโมงหลังรับประทาน จะมีโอกาสเกิด severe hepatic damage ซึ่งค่า plasma transaminase activity (ALT/AST) ที่ตรวจได้มีค่ามากกว่า 1000 IU/L ในบางภาวะอาจทำให้เกิด hepatotoxic ในระดับยาที่ต่ำกว่านี้ เช่น chronic alcohol abuse, เมื่อใช้ร่วมกับยาบางตัว เช่น anticonvulsant, isoniazid, ภาวะ eating disorder เช่น anorexia nervosa หรือ starvation เป็นต้น

** Treatment level ** ปัจจุบันมีการกำหนด treatment level เมื่อ plasma paracetamol มากกว่า 150 ug/dl ที่ 4 ชั่วโมง หลังรับประทาน และ 30 ug/dl ที่ 15 ชั่วโมงหลังรับประทาน

1. Gastric lavage ต้องทำภายใน 4 ชั่วโมง เป็นอย่างช้า ยิ่งช้ายิ่งได้ผลลดลง ได้ผลดีำหากทำภายใน 2 ชั่วโมงหลังกิน 2. Activated charcoal ขนาดที่ให้ - ผู้ใหญ่ 50 gm ใส่ NG feed - เด็ก 1 gm/kg ได้ผลดีเมื่อให้ภายใน 2 ชั่วโมงแรก ไม่เกิน 4 ชั่วโมง ทั้งนี้การให้ activated charcoal ต้องดูความร่วมมือและระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยเพื่อป้องกันการ aspiration และกรณีที่ผู้ป่วยกินยา paracet syrup จะมีการดูดซึมเร็วมากภายใน 1 ชั่วโมง การให้ activated charcoal อาจไม่ได้ประโยชน์มากนัก
 * การรักษาทั่วไป **

**Antidote** N-acetylcysteine โดยพิจารณาให้เมื่อค่าparacetamal level สูงกว่ากำหนด

การรักษาได้ผลดีที่สุดภายใน 10 ชั่วโมง สามารถป้องกันตับวายได้ 10-24 ชั่วโมงก็ยังได้ผลดี แต่ถ้ามากกว่า 24 ชั่วโมงจะไม่ได้ผล (หากเกิน 24 ชั่วโมง ดู LFT หากผิดปกติให้ NAC หากปกติไม่ต้องให้ หากเกิน 48 ชั่วโมงอย่างไรก็ไม่ได้ผล ไม่จำเป็นต้องให้)

N-Acetyl cysteine (NAC) infusion chart

 * **Weight(Kg)** || **Loading dose**
 * NAC (mg)**
 * In mls of N/2 saline + 5% dextrose**
 * Give over 1 hour** || **Infusion dose**
 * NAC (mg) in**
 * 5% DN/2 1000cc** || **Infusion rate**
 * (mls per hour) for 20 hours**
 * approx half maintenance rate** ||
 * 6 || 900mg in 60 mls || 5000 || 12 ||
 * 8 || 1200mg in 80 mls || 5300 || 15 ||
 * 10 || 1500mg in 100 mls || 5000 || 20 ||
 * 15 || 2250mg in 150 mls || 6000 || 25 ||
 * 20 || 3000mg in 200mls || 6600 || 30 ||
 * 25 || 3750mg in 250 mls || 8300 || 30 ||
 * 30 || 4500mg in 300 mls || 8500 || 35 ||
 * 35 || 5250mg in 350 mls || 10000 || 35 ||
 * 40 || 6000mg in 400 mls || 10000 || 40 ||
 * 45 || 6750mg in 450mls || 11250 || 40 ||
 * 50 || 7500mg in 500 mls || 11100 || 45 ||
 * 55 || 8250mg in 500 mls || 12200 || 45 ||
 * 60 || 9000mg in 500 mls || 12000 || 50 ||
 * กราฟ:** ** Rumack Matthew nomogram **
 * ค่า paracetamal ในเวลาต่างๆ ที่เสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อตับ เริ่มวัดที่ 4 ชั่วโมง **
 * __เส้นแดง__คือค่าที่บอกว่ามีโอกาสเกิดตับอักเสบ หากสูงกว่าต้องรักษาแล้ว**

ผู้ใหญ๋ 20 hr protocal LD:NAC 150mg/kg in D5W 200 ml iv = 60 min หรือ 15 min MD:NAC 50 mg/kg in D5W 500 ml iv = 4 hr then NAC 100 mg/kg in D5W 1000 ml = 16 hr เด็ก LD:NAC 150mg/kg in D5W 3 ml/kg iv = 60 min หรือ 15 min MD:NAC 50 mg/kg in D5W 7 ml/kg iv = 4 hr then NAC 100 mg/kg in D5W 14 ml/kg = 16 hr หลังให้สังเกตุอาการ ADR ของยา NAC: rash, flushing, chest pain,tachycardia,fever, hypotension, bronchospasm, angioedema
 * Dosage:**

paracetamal level/ ALT q 12 hr หากค่าไม่ลด ให้ NAC 6.25mg/kg/hr ต่อ หากค่าลดลง หยุดให้ NAC ได้
 * ติดตาม**

[]  CPG paracetamal poisoning
 * reference**

ER rama