Enteric+fever

**Definite Dx:** bacterial culture: blood, urine, stool, bone marrow
 * Typhoid fever& Paratyphoid fever **
 * (Enteric fever) **
 * โรคไทฟอยด์ ไข้ไทฟอยด์ ไข้รากสาดน้อย ไข้เอนเทอริก **
 * Quick Dx: **prolong fever,relative bradycardia, rose spot, ปวดท้องมาก


 * Terminology **


 * Typhoid กับ Typhus **มาจากรากศัพท์มาจากภาษากรีกโบราณคือ Typhos ซึ่งแปลว่า ขุ่นมัว มีควัน หรือหมอก ซึ่งหมายถึงสภาพจิตใจของผู้ป่วยโรคเหล่านี้
 * Typhoid **โรคที่คล้ายกับ Typhus คือ สมัยก่อนยังไม่รู้จัก มีโรคบางอย่างที่อาการคล้ายกับ typhus จึงเรียกโรคนี้ว่า Typhoid เกิดจากเชื้อ salmonella
 * Typhus ** โรคไทฟัส หรือ โรคไข้รากสาดใหญ่ (Typhus) เกิดจากปรสิต


 * สาเหตุ ****ของโรคไทฟอยด์ ****,พาราไทฟอยด์ **

ไทฟอยด์ เกิดจาก Salmonella Typhi (//S.enterica serotype typhi//) <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">พาราไทฟอยด์ เกิดจาก Salmonella Paratyphi A (//S.enterica serotype paratyphi//)

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เชื้อนี้มีเฉพาะคนที่เป็นรังโรค <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Link: โรคที่เกิดจากเชื้อ Salmonella

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">โดยทางอาหารและน้ำดื่มปนเปื้อน ระยะฟักตัวประมาณ 14 วัน <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เชื้อทนต่อกรดและน้ำดีได้ดี __กินทางปาก__ เชื้อเดินทางไปจนถึง__ลำไล้เล็กส่วนปลาย__ในที่สุด จากนั้นเชื้อจะผ่านเยื่อบุลำไส้เล็กเข้าไปในผนังลำไส้เล็ก แล้วเชื้อจะเข้าไปใน __<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Payer’s patch __<span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">โดย __Macrophage__ ในเนื้อเยื่อนี้มาเก็บกินเชื้อ เชื้อที่ถูกกินนี้จะมีระบบป้องกันไม่ให้ตัวเองถูกทำลาย เม็ดเลือดขาวที่ติดเชื้อเหล่านี้จะเดินทางเข้าสู่__หลอดน้ำเหลือง__ กระจายต่อสู่ __ต่อมน้ำเหลือง ตับ ม้าม ไขสันหลัง__ ซึ่งเชื้อก็จะแบ่งตัวเพิ่มจำนวนในอวัยวะเหล่านี้และกระจายเข้า__สู่กระแสเลือด__ (โลหิต) ไปที่อวัยวะต่างๆต่อไป เชื้อโรคบางกลุ่มที่เข้าสู่__ตับ จะเข้าสู่ถุงน้ำดี__แล้วลงสู่น้ำดีต่อไป เมื่อน้ำดีถูกขับเข้าสู่ลำไส้เล็ก เชื้อโรคเหล่านี้จะถูกขับออกไปด้วย เชื้อบางตัวจะกลับเข้าสู่ร่างกายอีกครั้งเมื่ออยู่ที่__ลำไส้เล็กส่วนปลาย__ ก่อการติดเชื้อในร่างกายซ้ำ (Re-infection) และเชื้อบางส่วนจะถูกขับออกทาง__อุจจาระ และติดต่อ__สู่ผู้อื่นต่อไป
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การติดต่อ **
 * <span style="color: black; font-family: 'tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">พยาธิวิทยา **

<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ลักษณะเด่น: อาการไข้สูงทุกวัน ปวดท้อง pulseไม่เร็ว <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">__สัปดาห์ที่ 1__ Remitent fever **//ไข้สูงขึ้นเรื่อยๆในแต่ละวันหายในตอนเช้า//** และสูงมาก39-40 ในสัปดาห์ที่ 2-3 <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">40% ท้องผูกหรือปวดท้องมาก ไอแห้ง เบื่ออาหาร ซึม เพลีย <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">__สัปดาห์ที่ 2__ Contineous fever ไข้สูงลอย ไข้ยังสูง พบ rose spot(30%) ม้ามโต brady cardia อาจมีท้องเสียคล้ายซุบถั่ว <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">__สัปดาห์ที่ 3__ Complication ไข้ยังสูง ท้องอืด หมดแรง สับสน โคม่า ลำไส้มีเลือดออก-ทะลุ(3%) บางรายเป็น comavigil นอนลืมตา พูดพึมพำ ไม่รู้ตัว ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม คล้ายคนโรคจิต <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">__สัปดาห์ที่ 4__ ไข้ลง อาการดีขึ้นถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการร่วมต่างๆอาจไม่มีเลยหรือมีมากปวดศีรษะ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เพลีย หนาวสั่น เหลือง ซีด ปวดท้องรุนแรง ท้องอืด ไอ เจ็บคอ......
 * <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ลักษณะทางคลินิก **

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">__สัปดาห์แรก__ ไข้จะค่อยๆไต่ระดับสูงขึ้น(stepwise manner) อาจสูงถึง40-40.5 OC ลักษณะไข้เป็นแบบ remittent fever มักสูงสุดช่วงบ่าย __สัปดาห์ที่ 2__ จะเริ่มสูงลอย ในสัปดาห์แรก ไข้สูงแต่ชีพจรจะไม่เร็ว(relative bradycardia) สมัยก่อนยังไม่มีการรักษาปล่อยไว้ไข้สูงเป็นเดือนๆจนกระทั่งผมร่วงเรียกกันว่าเป็นจับไข้หัวโกร๋น <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการปวดท้อง อาจมีอาการปวดท้องมาก ท้องอืดมาก กดเจ็บรุนแรงจนคล้ายไส้ติ่งหรือถุงน้ำดีอักเสบได้
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการและอาการแสดง **
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ไข้ **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> เป็นอาการสำคัญ
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">กรณีไม่รักษา **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> ไข้สูงลอยนานได้ถึง 4 สัปดาห์ และเริ่มลดลงเองในสัปดาห์ที่ 3-4-6
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการอื่น **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> ปวดศีรษะ(frontal headache) เบื่ออาหาร ซึม อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามตัว ในเด็กโตผู้ใหญ่อาจมีไอแห้งๆร่วมด้วย
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการท้องเสีย **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> พบเพียง 30 % เท่านั้น อุจจาระเป็นแบบ pea soup มีไม่มากนัก อาจมี RBC ปนแต่ไม่ถึงเป็นมูกเลือด แต่ WBC พบแทบทุกราย
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการท้องผูก **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> พบได้บ่อยถึง 50% ในผู้ใหญ่เด็กโตมากกว่าเด็กเล็ก

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อ่อนเพลีย เบื่ออาหารปวดหัวเป็นไข้ ไข้จะสูงทุกวันและเรื้อรัง ท้องผูกหรือถ่ายเหลวก็ได้ หากอาการมาก จะปวดท้องรุนแรง ท้องอืดแน่นกดเจ็บได้ มีผื่นได้
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ตรวจร่างกาย **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> อาจพบ ตับม้ามโต มีตัวตาเหลืองได้ กดเจ็บท้อง ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ผื่นที่หน้าท้องและหน้าอก **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">“Rose spots” พบได้ 5-20% เป็นตุ่มแดงเล็กๆ 2-4 mm นูนเล็กน้อย อยู่เป็นกลุ่มๆ 10-15 ตุ่ม/กลุ่ม พบสัปดาห์ที่สอง(day7-10)
 * __<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">สรุปลักษณะอาการ __**
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เด็กเล็ก **<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> อายุน้อยกว่า 5 ปี อาการที่เป็นจะคล้ายกับ viral infection ทำให้แยกโรคได้ยาก เด็กเล็กพบอาการแทรกซ้อนรุนแรงน้อยกว่าในเด็กโตหรือผู้ใหญ่

<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะและเป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตได้ คือ ลำไส้เล็กส่วนปลายแตกทะลุ และ/หรือมีเลือดออกในลำไส้ ซึ่งจะเกิดขึ้นสัปดาห์ที่ 3-4 <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">(แต่ก็พบน้อยเพียง 3% ของผู้ป่วยไทฟอยด์)อาการแทรกซ้อนมักเกิดในเด็กโตมากกว่าเด็กเล็กโดยเฉพาะในรายที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตอยู่นาน มีBPต่ำ หรือมี hypoalbuminemia <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">หากรอดชีวิตผู้ป่วยบางคนจะหลงเหลืออาการทางระบบประสาท เช่น จิตหลอน ซึมเศร้า ไปตลอด __<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ __<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;"> สามารถพบได้ในอวัยวะเกือบทุกระบบ แต่พบได้น้อยมาก(<1%) เช่น <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ระบบประสาท: เช่น แขน ขา อ่อนแรง เส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ โรคชัก โรค <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">เยื่อหุ้มสมองอักเสบ <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">, Parkinson,Guillain-Barre syndrome <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ระบบหายใจ: น้ำท่วมปอด ปอดบวม และมีแผลที่คอหอย <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ระบบหัวใจและหลอดเลือด: กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ตับ ม้าม และตับอ่อน: เช่น เกิดฝีหนองในตับ ฝีหนองในม้าม และตับอ่อนอักเสบ <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์: ปัสสาวะไม่ออก โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบโรคกรวยไตอักเสบ โรคไตอักเสบ และลูกอัณฑะอักเสบ <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก: เช่น กล้ามเนื้ออักเสบ ข้ออักเสบ และกระดูกอักเสบ
 * <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ภาวะแทรกซ้อน **

__<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การเพาะเชื้อ __<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">: ไม่ว่าจากที่ใดก็ตาม <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">hemoH/C(ความไว50-70%), stool C/S(ระวังกรณีพาหะpositive ได้), <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">น้ำย่อยลำไส้เล็ก(ความไว58%),ไขกระดูก(ความไว80-95%), แต่ทางปฏิบัติทำได้ยาก <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">__Widal test__ ปัจจุบันไม่แนะนำผิดพลาดสูง ไม่แน่นอน false positive/negative สูง <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">__CBC WBC__ อาจสูง-ปกติ-ต่ำ ก็ได้ แต่มักจะต่ำ และ Hct มักต่ำ ESR มักสูง <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">__LFT__ อาจปกติหรือสูง EKG อาจพบผิดปกติได้เล็กน้อย
 * <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">LAB: **

<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">อาการและอาการเฉพาะ + Hemoculture
 * <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การวินิจฉัย **

<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Enteric fever จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ: ช่วยลดอัตราตาย อาการหายเร็วขึ้น ภาวะแทรกซ้อน การเป็นซ้ำ และป้องกันเป็นพาหะ <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Antibiotic สำหรับ Sal. Typhi การดิ้อยาพบน้อย ไม่เหมือน non-Typhoidal salmonella มีการดื้อยามาก <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">แบ่ง 2 กลุ่ม __<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Uncomplicated typhoid __ <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1. First line drug <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Ciprofloxacin 20-30 mg/kg/day oral 5-7 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Ofloxacin 10 mg/kg/day oral 5-7 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2. Second line drug <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Cefixime 20 mg/kg/day oral 7-14 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Azithromycin 10 mg/kg/day oral 7 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Amoxicillin 100 mg/kg/day oral 10-14 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Bactrim 8-12TMP mg/kg/day oral 10-14 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Chloramphenicol 50-75 mg/kg/day oral 14-21 day __<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Complicated typhoid __ <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1. First line drug <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Ciprofloxacin 30 mg/kg/day iv 10-14 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Ofloxacin 10 mg/kg/day iv 10-14 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2. Second line drug <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Ceftriaxone 80-100 mg/kg/day iv 10-14 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Ampicillin 200 mg/kg/day iv 10-14 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Bactrim 8-12TMP mg/kg/day iv 14 day <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Chloramphenicol 75-100 mg/kg/day iv 14-21 day
 * <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">การรักษา **
 * <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Antibiotic For Sal.Typhi **

<span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ผู้ป่วยที่ได้รับ <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">ยาปฏิชีวนะ <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">1.ลดระยะเวลาป่วยเหลือเพียง 3-5 วัน (ไม่ได้ยาไข้อยู่นานถึง 2-4 สัปดาห์) <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">2.ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">3.ลดอัตราการเสียชีวิตให้เหลือน้อยกว่า 1% (ไม่ได้ยาปฏิชีวนะ อัตราการเสียชีวิตจะประมาณ 10-20%)
 * <span style="color: black; font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Prognosis **

<span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">Ref.
 * 1) <span style="font-family: 'Tahoma','sans-serif'; font-size: 13px;">[]